LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GAGAL NAFAS

 (BANTUAN VENTILASI MEKANIK)

I.       Pengertian

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.

II.    Penyebab gagal nafas

1. Penyebab sentral
1. Trauma kepala : contusio cerebri
2. Radang otak : encephalitis
3. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
4. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
1. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
2. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
3. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
4. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
5. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri.

III. Patofisiologi

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

Ventilator

 

                                                     Tekanan positif inspirasi

                                                          Darah ke jantung        suplai ke otak                  vol tidal

       Terhambat                  kurang                        tinggi

 

Darah ke atrium kiri                        Venous return b(-)

      Berkurang                                                                       TIK meningkat                 resiko

                                                                                                                                pneumotorak

                                                       cardiac output menurun

                                                                                Hipotensi               Ggn perfusi jaringan

 

Kompresi mikro vaskuler                                                                                       Kecemasan

                                           Suplai darah ke paru b(-)             Ggn oksigenasi

IV. Pemeriksaan Fisik

(Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes)

1.      Sirkulasi

Tanda : Takikardia, irama ireguler

S3S4/Irama gallop

Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal

Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum)

TD : hipertensi/hipotensi

2.      Nyeri/Kenyamanan

Gejala :   nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan  abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk

Tanda  :  Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis

3.      Pernapasan

Gejala  :  riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk

Tanda :   takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor

4.      Keamanan

Gejala :  riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi

5.      Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker 

Pemeriksaan Diagnostik

- Hb   : dibawah 12 gr %

- Analisa gas darah :

Ø  pH dibawah 7,35 atau di atas  7,45

Ø  paO2 di bawah 80 atau di atas  100 mmHg

Ø  pCO2 di bawah 35 atau di atas  45 mmHg

Ø  BE di bawah -2 atau di atas  +2

-    Saturasi O2 kurang dari 90 %

-    Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak mediastinum

V.    Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :

1.      Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses   penyakit

3.      Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT

4.      Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian

5.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT

6.      Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT

7.      Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress

8.      Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT

VI. Rencana Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan  jalan nafas

Kriteria hasil :

-          Bunyi nafas bersih

-          Ronchi (-)

-          Tracheal tube bebas sumbatan

Intervensi

Rasional

1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan 2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara : a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 – 5 x pernafasan c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih 3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)

Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia Mencegah infeksi nosokomial Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas Memberikan cadangan oksigen dalam paru Menjamin kefektifan jalan nafas Membantu mengencerkan sekret

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal

Kriteria hasil :

-          Hasil analisa gas darah normal :

Ø  PH (7,35 – 7,45)

Ø  PO2 (80 – 100 mmHg)

Ø  PCO2 ( 35 – 45 mmHg)

Ø  BE ( -2 - +2)

-          Tidak cyanosis

Intervensi	Rasional
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator 2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan 3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi 4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia	Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan Evaluasi kemampuan bernafas klien Sekresi menghambat kelancaran udara nafas Deteksi dini adanya kelainan

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil :

1. Nafas sesuai dengan irama ventilator
2. Volume nafas adekuat
3. Alarm tidak berbunyi

Intervensi

Rasional

1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam 2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya 3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu 4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat 5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff 6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral) 7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik 8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur

Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah tergigitnya slang ETT Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT Evaluasi keefektifan pola nafas

VII.          Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta

Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIF

IRD LT.III RSUD DR SOETOMO SURABAYA

 

I.       Identitas

Nama               :  Tn. S

Umur               :  32 tahun

Jenis kelamin  :  Laki-laki

Alamat            :  Gresik

Suku/Bangsa   :  Jawa/Indonesia

Pekerjaan        :  karyawan PT. Intisari Boga

Agama             :  Islam

MRS                :  12 – 11 – 2001

Diagnosa         :  CF costa 5-9 (S)+CF costa 6-7 (D)+Contusio Pulmonum, Trauma Tumpul Abdomen

Alasan dirawat : perdarahan hebat dan resiko gagal napas

Keluhan utama sebelumnya : sakit dada

Upaya yang telah dilakukan : Operasi eksplorasi laparotomi tgl 12 – 11 – 2001 dan pemasangan ventilator.

II.    Riwayat Keperawatan (Nursing History)

2.1  Riwayat penyakit sebelumnya

Kliem mengalami kecelakaan lalu lintas tgl 12-11-2001 dengan fraktur costa

      CF costa 5-9 (S)+CF costa 6-7 (D)+Contusio Pulmonumdan  Trauma Tumpul Abdomen, dilakukan laparotomi di IRD (Splenectomy) dan pemasangan bullow drainage.

2.2  Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dirawat di ROI post op hari ke-7, keadaan umum lemah, GCS :4X6, menggunakan ventilator SiMV dengan ETT di mulut, Bullow drainage di dada kanan, terdapat vulnus ekskoriasi luas di daerah punggung dan lengan kanan-kiri.

Alat bantu yang dipakai : tidak ada.

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1.  Keadaan umum :

     Lemah, berbaring dengan posisi head up 30 derajat, terpasang ventilator SiMV 

     dengan ETT di mulut, bullow drainage di dada kanan, menggunakan NGT, infus

     di lengan kiri dan menggunakan kateter.

2. Vital sign

         S  :   37 C

         N :  100 x/mnt

P  : 21 x/mnt

T  : 150/90 mmHg

3. Body Systems

3.1  Breathing

Hidung: terpasang NGT, tidak ada kelainan. Trakhea : tidak ada kelaina, trakeostomi (-),Bentuk dada simetris, pergerakan dada kana-kiri sama, retraksi dada(-), suara nafas : vesikuler menurun di kiri, suara tambahan: ronchi di parukanan-kiri.

Klien menggunakan ventilator SiMV ART-10, FiO2  40% dan bullow drainage pada ICS 7 kanan.

3.2  Bleeding

Nyeri dada (-), palpitasi (-), capillary refill 3 detik, suara jantung S1 S2 tunggal, murmur (-), edema ekstremitas(-), JVD (-), konjungtiva pucat

3.3  Brain

Kesadaran : apatis, GCS; 4 X 6, kepala dan wajah simetris, tanda perlukaan (-), sklera putih, pupil isokor, leher tidak ada gangguan( terpasang ETT).

Persepsi sensori :Penglihatan, perabaan,penciuman, penglihatan tidak ada gangguan

                           Pengecapan terganggu karena pemasangan ETT

3.4  Bladder

Produksi urin : 1780cc/24 jam, warna kuning pekat, menggunakan dauwer kateter, blast kosong, nyeri berkemih (-).

3.5  Bowel

Bibir dan mukosa kering, terpasang ETT hari ke &, nutrisi dibantu lewat NGT.

Abdomen : flat, terdapat insisi midline 10 cm, luka kering, tanda peradangan (-), distensi abdomen (-), bising usus 3-5 x.mnt, pembesaran hepar tidak teraba, limfa tidak teraba. Perkusi : resonan.

Rectum : luka (-), hemoroid (-), BAB selama di ROI belum pernah.

Penggunaan pencahar (-).

3.6  Bone

Kemampuan pergerakan sendi bebas, parese/paralise (-).

Ekstremitas :

        Atas:  terdapat vulnus ekskoriasi luas dari bahu, lengan atas dan lengan bawah kiri-kanan     terpasang three way iv line pada lengan kiri. Tonos otot 5

Bawah : tidak ada kelainan, tanda peradangan (-), edema (-)

Tulang belakang ; tidak ada kelainan

Kulit : warna pucat, turgor kulit baik. Terdapat gambaran jejas pada hemithorax kanan & kiri. Akral hangat.

3.7  Sistem Endokrin

Tidak ada gangguan, goiter (-)

3.8  Sistem hematopietik

Tidak terdapat tanda gangguan perdarahan dan limfadenopathy

Pemeriksaan penunjang

Tgl 12/11-2001

                          Foto IVP kesimpulan : contusio ren sinistra

                          Foto BOF kesimpulan : tampak fraktur costa 10 kiri belakang 

Tgl 19– 11 – 2001

AGD : pH  : 7,403

PCO2  :  41,7 mmHg

PaO2 :  83,4,1 mmHg

HCO3  :  25,4

BE  : 0,7

O2 sat  :  96,3 %

GDA  : 153 gr/dl

Albumin  : 3,47 u/l

WBC        : 22,1

RBC     : 11,8

Hgb          : 36,6 gr%

Pemeriksa,

Subhan

ANALISA DATA

Data	Etiologi	Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses   penyakit

3.      Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT.

RENCANA KEPERAWATAN

1.      Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan  jalan nafas

Kriteria hasil :

-          Bunyi nafas bersih

-          Ronchi (-)

-          Tracheal tube bebas sumbatan

Intervensi

Rasional

1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan 2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara : a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 – 5 x pernafasan c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih 3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)

Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia Mencegah infeksi nosokomial Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas Memberikan cadangan oksigen dalam paru Menjamin kefektifan jalan nafas Membantu mengencerkan sekret

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal

Kriteria hasil :

-          Hasil analisa gas darah normal :

Ø  PH (7,35 – 7,45)

Ø  PO2 (80 – 100 mmHg)

Ø  PCO2 ( 35 – 45 mmHg)

Ø  BE ( -2 - +2)

-          Tidak cyanosis

Intervensi	Rasional
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator 2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan 3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi 4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia	Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan Evaluasi kemampuan bernafas klien Sekresi menghambat kelancaran udara nafas Deteksi dini adanya kelainan

3.      Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil :

4. Nafas sesuai dengan irama ventilator
5. Volume nafas adekuat
6. Alarm tidak berbunyi

Intervensi

Rasional

1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam 2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya 3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu 4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat 5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff 6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral) 7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik 8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur

Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah tergigitnya slang ETT Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT Evaluasi keefektifan pola nafas

TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL	JAM	IMPLEMENTASI	TTD
19/11/01	07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00	Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Melakukan oral hygiene Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Memberikan injeksi Rycef igr/iv                                  Gastridin 1 gr/iv                                  Antrain 1 gr/iv Memberikan sonde susu isocal 250 cc Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan perawatan luka ekskoriasi Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi dada Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N :  102 x/mnt P  : 24 x/mnt T  : 150/70 mmHg	yuni

Intervensi tgl 20 – 11- 2001

TGL	JAM	IMPLEMENTASI	TTD
20/11/01	07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00	Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Melakukan oral hygiene Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Memberikan injeksi Rycef igr/iv                                  Gastridin 1 gr/iv                                  Antrain 1 gr/iv Memberikan sonde susu isocal 250 cc Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan perawatan luka ekskoriasi Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi dada Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N :  102 x/mnt P  : 24 x/mnt T  : 150/70 mmHg	yuni

Intervensi tgl 21-11-2001

TGL	JAM	IMPLEMENTASI	TTD
21/11/01	07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00	Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Melakukan oral hygiene Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Memberikan injeksi Rycef igr/iv                                  Gastridin 1 gr/iv                                  Antrain 1 gr/iv Memberikan sonde susu isocal 250 cc Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan perawatan luka ekskoriasi Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Mengukur TTV : S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 21 x/mnt T  : 150/90 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi dada Mengukur TTV: S : 37 C N :  100 x/mnt P  : 20 x/mnt T  : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N :  102 x/mnt P  : 24 x/mnt T  : 150/70 mmHg	yuni

CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

TGL/JAM	NO.DX	SOAP	TTD
19 /11/01 14.00 20/11/01 14.00 21/11/01 14.00	1 2 3 1 2 3 1 2 3	S: - O: secret (+)      Ronchi (+)      ETT bebas sumbatan A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1,2,3 S:- O: : pH  : 7,403 PCO2  :  41,7 mmHg PaO2 :  83,4,1 mmHg HCO3  :  25,4 BE  : 0,7 O2 sat  :  96,3 % Cyanosis (-) A:Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S:- O: pergerakan dada sesuai ventilator       Alarm tidak berbunyi       Volume nafas adekuat A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8 S: - O: secret (+)      Ronchi (+)      ETT bebas sumbatan A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1,2,3 S:- O: Cyanosis (-) A:Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S:- O: pergerakan dada sesuai ventilator       Alarm tidak berbunyi       Volume nafas adekuat A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7.8 S: - O: secret (+)      Ronchi (+)      ETT bebas sumbatan A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1,2,3 S:- O: Cyanosis (-) A:Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S:- O: pergerakan dada sesuai ventilator       Alarm tidak berbunyi       Volume nafas adekuat A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7.8	Yuni

EVALUASI

Tgl 21-11-2001

DX.1 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas :  teratasi sebagian,  masalah  ada mengingat klien masih menggunakan ventilator

DX.2 Gangguan pertukaran gas : teratasi sebagian , masalah masih ada ditegakkan mengingat klien masih menggunakan ventilator

DX.3 Ketidakefektifan pola nafas : teratasi, namun masasalah masih perlu ditegakkankarena masih menggunakan ventilator

Tgl 21-11-2001 Klien rencana pidah ruang ICU setelah dilakukan trakeostomi