LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS

A.                Pengertian

Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai

gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

B.                 Etiologi

 Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :

-          Infeksi

-          Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin

C.                 Patofisiologi

D.                Pengkajian

(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)

1. Aktivitas / Istrahat

Gejala :  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

              Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda :  Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas

              Letargi/disorientasi, koma

              Penurunan kekuatan otot

2. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut

              Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas

              Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama

              Takikardia

Tanda :  Perubahan tekanan darah postural, hipertensi

              Nadi yang menurun/tidak ada

                    Disritmia

                    Krekels, Distensi vena jugularis

                    Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

3. Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain

             Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala :   Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia

Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang

Nyeri tekan abdomen, Diare

Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)

Urin berkabut, bau busuk (infeksi)

Abdomen keras, adanya asites

Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan

Gejala :   Hilang nafsu makan

Mual/muntah

Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat

Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu

Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda :   Kulit kering/bersisik, turgor jelek

Kekakuan/distensi abdomen, muntah

Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala :   Pusing/pening, sakit kepala

Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia

Gangguan penglihatan

     Tanda :    Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan 

                     memori (baru, masa lalu), kacau mental

Refleks tendon dalam menurun (koma)

Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung   adanya infeksi/tidak)

Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen

Frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda :   Demam, diaforesis

Kulit rusak, lesi/ulserasi

Menurunnya kekuatan umum/rentang erak

Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

                   Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang     

                   Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan   

                   fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).

                   Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan

      Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,       

                   pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

Asam lemak bebas : kadar  lipid dan kolesterol meningkaat

Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l

Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun

Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan menurun

Fosfor : lebih sering menurun

Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)

Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA

Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka     

E.                 Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan  kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi

Rencana Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual

Batasan karakteristik :

-          Peningkatan urin output

-          Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba

-          Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek

-          Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill

Kriteria Hasil :

-          TTV dalam batas normal

-          Pulse perifer dapat teraba

-          Turgor kulit dan capillary refill baik

-          Keseimbangan urin output

-          Kadar elektrolit normal

Intervensi

Rasional

1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan 2.Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik 3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton 4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis 5.Observasi ouput dan kualitas urin. 6.Timbang BB 7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan 8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional 9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung 10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler Kolaborasi: -Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa -Albumin, plasma, dextran -Pertahankan kateter terpasang -Pantau pemeriksaan lab : Ø  Hematokrit Ø  BUN/Kreatinin Ø  Osmolalitas darah Ø  Natrium Ø  Kalium -Berikan Kalium sesuai indikasi -Berikan bikarbonat jika pH <7,0 -Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi

Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel. Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri. Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi  Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume Mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah  dan potensial menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan GJK Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual Plasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal Memudahkan pengukuran haluaran urin Mengkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium terlihat Mencegah hipokalemia Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan   

       insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

 Batasan karakteristik :

-          Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan

-          Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk

-          Diare

Kriteria hasil :

-          Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

-          Menunjukkan tingkat energi biasanya

-          Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal

Intervensi

Rasional

1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi 2.Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan 3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi 4.Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi 5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi 6.Observasi tanda hipoglikemia 7.Kolaborasi : Ø  Pemeriksaan GDA dengan finger stick Ø  Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3 Ø  Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi Ø  Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia

II.                Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOASIDOSIS

DI RUANG ECU RSUD DR SOETOMO SURABAYA

 

A.    IDENTITAS

Nama klien              :  Tn. G                                            Tgl MRS : 12 –11 - 2001

Umur                       :  41 tahun                                      Dx: Diabetik Ketoasidosis

Jenis kelamin          :  Laki-laki

Suku/bangsa            :  Jawa/ Indonesia

Agama                     :  Islam

Alamat                     :  Sidoarjo

Pekerjaan                 : Pegawai Pemda Tk.II Sidoarjo

Status perkawinan   :  kawin

Alasan dirawat        :  kesadaran menurun dengan gula darah tinggi (GDA:636 mg/dl)

Keluhan utama sebelumnya : gelisah, susah berkonsentrasi

Upaya yang telah dilakukan sebelumnya : MRS Sidoarjo selama 1 hari kemudian pindah ke RSDS karena merasa masalahnya tidak teratasi

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Menurut klien ia belum pernah menderita suatu penyakit tertentu dan tidak pernah dirawat di RS dengan penyakit seperti yang dialami sekarang.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang      

Klien mengatakan ia merasa sesak nafas sejak 3 hari sebelum MRS tanpa dipengaruhi aktifitas maupun saat istrahat. Selain itu ia merasa banyak makan, selalu haus, dan selalu ingin BAK. Namun saat ini ia merasa nafsu makannya menurun, sesak  dan gelisah tanpa tahu penyebabnya.

2.3    Riwayat Kesehatan Keluarga

      Ibu klien menderita DM dan hipertensi selama 11 tahun dan kontrol secara rutin  di  

      RSDS.

      Genogram :

 

                                                                                              DM

 

2.4    Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal di kompleks perumahan dengan lingkungan yang sehat dan terpelihara

Alat bantu yang dipakai : tidak ada

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:

Lemah, sering gelisah (banyak bergerak)  dan bertutur yang tidak jelas

2. Tanda-tanda vital :

S : 37 C  per aksila                       T : 140/60 mmHg lengan kiri

N : 112 x/mnt ireguler                RR: 24 x/mnt,  cepat dan dalam

3. Body Systems

3.1  Breathing

Bernafas melalui hidung, tidak ada masalah

Bentuk dada simetris,retraksi dada (-), keluhan dyspnea (+), nyeri saat bernapas(-)

RR: 24 x/mnt, kussmaul, suara nafas normal kiri-kanan, suara ronchi halus pada lapang paru kiri-kanan. Fremitus vokal normal.

3.2  Bleeding

Nyeri dada (-), suara jantung S1-S2 tunggal, murmur (-), tidak terdapat edema

3.3  Brain

Kesadaran : gelisah,  GCS : 4 4 6, kepala simetris, edema pada palpebra, sklera putih, conjunctiva pucat, pupil isokor, jugular vein teraba, gag refleks (+).

3.4  Bladder

Produksi urin 2200 cc/24 jam , warna pekat, menggunakan kateter sudah 2 hari. Nyeri saat BAK (-)

3.5  Bowel

Mulut stomatitis, bau aseton. Abdomen bentuk flat, pembesaran hepar 2 jari, pembesaran limfa (-), bising usus 3-5 x/mnt, nyeri tekan (-), perkusi : resonan, konstipasi 2 hari, penggunaan pencahar (-), hemoroid (-).

3.6  Bone

Kemampuan pergerakan sendi: bebas, parese/paralise (-), tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, tanda-tanda perlukaan pada integumen (-), tulang belakang tidak ada kelainan, warna kulit kuning pucat, turgor kulit cukup.

 

3.7  Sistem Endokrin

Tidak ada masalah

3.8  Sistem Hematopoietik

Tidak ada riwayat cenderung perdarahan dan limfadenopaty

3.9  Reproduksi

Klien mengatakan mengalami impotensi selama  2 minggu terakhir

3.10    Psikososial

Klien mengatakan tidak menganggap penyakitnya sebagai suatu yang berat dan akan mematuhi semua prosedur pengobatan dan perawatannya. Klien berharap gula darahnya cepat turun sehingga ia bisa cepat pulang.

Dukungan keluarga aktif, saat berinteraksi klien sangat kooperatif, tidakkonflik terhadap peran atau nilai.

3.11    Spiritual

Klien taat beribadah, saat sakit klien beribadah dengan berdoa, klien yakin penyakitnya dapat disembuhkan, dan ia menganggap merupakan peringatan dari Tuhan .

1.                  Pemeriksaan Penunjang 

      Tgl 12-11-2001

             GDA   : 686 mg/dl

             BUN   : 32 mg/dl

            Kreatinin serum : 4,01 mg

            AGD : pH   : 6,921                O2 sat : 99,6 %

                        PCO2 :19,9                CtCO2 : 4,6

                        PO2  : 395,7

                        HCO3 : 4,0

                        BE ; -2,85

     Terapi :

-          Diet B2 2100 kalori, lunak

-          Infus NaCl 30 tts/mnt

-          Actrapid 3 x 12 U Sc sebelum makan

-          Drip Kcl 75 mg/24 jam

-          Nabic 1 fls (100 mg)/24 jam     

    

TTD Mahasiswa

Subhan

ANALISA DATA

Data	Etiologi	Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan  mental
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

RENCANA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual

Dalam waktu 3 X 24 jam klien akan memperlihatkan keadekuatan status volume cairan

Kriteria Hasil :

-          TTV dalam batas normal

-          Pulse perifer dapat teraba

-          Turgor kulit dan capillary refill baik

-          Keseimbangan urin output dengan intake selama 24 jam

-          Kadar elektrolit normal

Intervensi

Rasional

1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan 2.Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik 3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton 4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis 5.Observasi ouput dan kualitas urin. 6.Timbang BB 7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan 8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional 9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung 10.Obsevasi adanya perasaan kelelahana yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler Kolaborasi: -Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa -Albumin, plasma, dextran -Pertahankan kateter terpasang -Pantau pemeriksaan lab : Ø  Hematokrit Ø  BUN/Kreatinin Ø  Osmolalitas darah Ø  Natrium Ø  Kalium -Berikan Kalium sesuai indikasi -Berikan bikarbonat jika pH <7,0 -Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi

Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel. Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri. Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi  Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume Mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah  dan potensial menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan GJK Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual Plasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal Memudahkan pengukuran haluaran urin Mengkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium terlihat Mencegah hipokalemia Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah

2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Tujuan :

Dalam waktu 3x24 jam klien tidak menunjukkan penurunan status nutrisi

Kriteria hasil :

-          Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

-          Menunjukkan tingkat energi biasanya

-          Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal

Intervensi

Rasional

1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi 2.Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan 3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi 4.Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi 5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi 6.Observasi tanda hipoglikemia 7.Kolaborasi : Pemeriksaan GDA dengan finger stick Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3 Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan metabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menghindari hipoglikemia

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl	Jam	Tindakan Keperawatan	Perawat
12/11-01 13/11-2001 14/11-2001	08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00   08.00 09.00 10.00 12.00 13.00 14.00 08.00 09.00 10.00 12.00 13.15 14.00	Mengukur TTV : S : 37 C                       T : `140/60mmHg N : 112 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv                                 Actrafid 12 U/SC                                  Drip Kcl 75 mg                                  Nabic 100 meg (1 fls) Mengatur tetesan infus NaCl 0,9% 30 tts/mnt Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan ½ bagian Mengambil sampel darah rutin dan AGD Mengukur TTV : S : 36,9 C                       T : `140/60mmHg N : 110 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul Mengukur urine output : 750 cc Memberikan HE:       -  keseimbangan cairan : -          kebutuhan nutrisi hasil : klien mengungkapkan mengerti tentang pembatasan nutrisi dan perlunya menjaga keseimbangan cairan Mengukur TTV : S : 36,5 C                       T : `120/70mmHg N : 100 x/mnt             RR:20x/mnt, bau aceton (+) Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 1/3  bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air Menerima hasil lab : PH : 7,453 PCO2 : 23,1 mmHg PO2 : 98,3 mmHg BE : - 6,4 mmol/l Hb : 11,9 gr/dl Na : 140,2 mmol/l K : 2,12 mmol/l Cl : 99,6 mmol/l Melakukan pemeriksaan GDA : 216 mg/dl Mengukur TTV : S : 36,5 C                       T : `1140/70mmHg N : 100 x/mnt             RR:20x/mnt, bau aceton (+) Mengukur TTV : S : 37 C                       T : `140/60mmHg N : 112 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul Melakukan pemeriksaan GDA : 258 mg/dl Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv                                 Actrafid 12 U/SC                                  Nabic 100 meg (1 fls) Mengatur tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan 3/4 bagian Meberikan penjelasan tentang penyebab sesak dan kelemahan karena KDA : klien dan keluarga mengungkapkan mengerti tentang penyebab keluhannya Mengukur TTV : S : 36,9 C                       T : `140/60mmHg N : 110 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul Mengukur intake : 1000 cc                   urine output :1300 cc Mengukur TTV : S : 37 C                       T :140/80mmHg N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+) Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc Mengobservasi bising usus : 3-5 x/mnt Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3  bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air Memasang penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt Mengukur TTV : S : 37 C                       T : 140/80mmHg N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+) Mengukur TTV : S : 37 C                       T : `140/60mmHg N : 112 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul Melakukan pemeriksaan GDA : 258 mg/dl Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv                                 Actrafid 12 U/SC                                  Nabic 100 meg (1 fls) Mengatur tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan 3/4 bagian Memberikan penjelasan tentang penyebab peningkatan gula darah dan kelemahan karena KDA : klien dan keluarga mengungkapkan mengerti tentang penyebab peningkatan GD dan kelemahan Mengukur TTV : S : 36,9 C                       T : `140/60mmHg N : 110 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul Mengukur intake : 1000 cc                   urine output :1300 cc Mengukur TTV : S : 37 C                       T :140/80mmHg N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+) Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc Mengobservasi bising usus : 3-5 x/mnt Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3  bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air Memasang penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt Mengukur TTV : S : 37 C                       T : 140/80mmHg N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+)	Yuni

EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM	NO.DX	SOAPIER	TTD
12/11/2001   PK.14.00 13/11-2001 pk.14.00 14/11/2001	1 2 1 2 1 2	S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan O: -S : 36,5 C                       T : `1140/70mmHg  N : 100 x/mnt             RR:20x/mnt, bau aceton -Pulse perifer dapat teraba -Turgor kulit dan capillary refill baik A: Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan O: -Klien menghabiskan 1/3 porsi yang diberikan -Keadaan umum lemah -Turgor kulit baik, warna kulit pucat A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih terjadi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan O: -S : 37 C                       T : `140/60mmHg N : 112 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul -Pulse perifer dapat teraba -Turgor kulit dan capillary refill baik A: Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan O: -Klien menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan -Keadaan umum lemah -Turgor kulit baik, warna kulit pucat A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih terjadi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan O: -S : 37 C                       T : 140/80mmHg N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+) -Pulse perifer dapat teraba -Turgor kulit dan capillary refill baik A: Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan O: -Klien menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan -Keadaan umum lemah -Turgor kulit baik, warna kulit pucat A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih terjadi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

EVALUASI HASIL : Tanggal 14 – 11- 2001-11-20

DX. 1  Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan  mental:

            Teratasi, klien tidak menunjukkan tanda-tanda terjadinya defisit volume cairan

DX.2   Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme:

            Teratasi, namun masih perlu dilanjutkan mengingat penurunan kemampuan untuk makan dan keseimbangan dengan pemberian insulin yang diberikan.

  Tgl 14-11-2001 Klien pindah ke ruang Interna II