ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA / STROKE INFARK
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
CVA INFARK
DI ICU GBPT
RSUD Dr.SOETOMO
SURABAYA
OLEH :
IMANUDDIN
NIM.010030189-
B
PROGRAM STUDI S
1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN AIRLANGGA
SURABAYA
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktek
klinik dengan judul Asuhan Keperawatan
Pada CVA INFARK di Ruang ICU RSUD
Dr.Sutomo Surabaya tanggal …………….
telah di syahkan dan disetujui sebagai laporan
kasus pada mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Surabaya,
|
Pembimbing
Akademik
___________________
NIP.
|
Pembimbing
Klinik
Hana Trisnawati,S.KM
NIP.140 070
433
|
ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
CVA / STROKE
INFARK
I.PENDAHULUAN.
CVA atau Cerebro
Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah
ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini
terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah
Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka
kematian yang tinggi.
Kejadian
sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55
tahun.
II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.
Pecahnya
pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh
darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah
mudah pecah.
Faktor resiko
terjadinya stroke ada 2 :
1.Faktor resiko yang dapat
diobati / dicegah :
§ Perokok.
§ Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
§ Tekanan darah tinggi.
§ Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
§ Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2.Faktor resiko yang tak dapat
di rubah :
§ Usia di atas 65.
§ Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis
yang meningkatkan resiko serangan stroke).
§ DM.
§ Keturunan ( Keluarga ada stroke).
§ Pernah terserang stroke.
§ Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
§ Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
Secara patologik
suatu infark dapat di bagi dalam :
1.
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
2.
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
3.
Arteritis sebagai akibat lues /
arteritis temporalis.
KLASIFIKASI
:
Secara klinis stroke di bagi menjadi :
1.
Serangan Ischemia Sepintas (
Transient Ischemia Attack / TIA ).
2.
Stroke Ischemia ( Stroke non
Hemoragik ).
3.
Stroke Hemoragik.
4.
Gangguan Pembuluh Darah Otak
Lain.
Sumber :
2000, Harsono ED, Kapita Selekta
Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.
III.PATOFISIOLOGI.
Faktor penyebab :
Kualitas pembuluh darah tidak baik
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
Arteritis
sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
 |
Penurunan Blood Flow ke otak
|
Ischemia dan hipoksia jaringan otak 
Infark otak |
EDEMA JARINGAN OTAK
|
||||
|
||||
Kematian sell otak
Kerusakan
sistem motorik dan sensorik
( DEFICIT NEUROLOGIS )
§ 
Kelumpuhan / hemiplegi
Kelumpuhan / hemiplegi
§ Kelemahan / paralyse
§ 
Penurunan kesadaran dan Dysphagia
Penurunan kesadaran dan Dysphagia
(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS
OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan
363).
IV.TANDA DAN GEJALA.
1.
Jika terjadi peningkatan TIK
maka dijumpai tanda dan gejala :
§ Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons
terhadap stimulus.
§ Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
§ Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral
dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.
§ Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas
irreguler, peningkatan suhu tubuh.
§ Keluhan kepala pusing.
§ Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan
kelemahan.
3.Penurunan
penglihatan.
4.Deficit
kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo /
disartria.
6.Kerusakan
Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia
alvi dan uri.
V.PENATALAKSANAAN MEDIK.
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.
§ Hitung darah lengkap.
§ Kimia klinik.
§ Masa protombin.
§ Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.
§ SCAN KEPALA
§ Angiografi serebral.
§ EEG.
§ Pungsi lumbal.
§ MRI.
§ X ray tengkorak
B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan
cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b.Mencegah
peningkatan TIK.
§ Antihipertensi.
§ Deuritika.
§ Vasodilator perifer.
§ Antikoagulan.
§ Diazepam bila kejang.
§ Anti tukak misal cimetidine.
§ Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi,
hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
§ Manitol : mengurangi edema otak.
2.Operatif.
Apabila upaya
menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom
karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :
§ Terapi wicara.
§ Terapi fisik.
§ Stoking anti embolisme.
VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.
§ Aspirasi.
§ Paralitic illeus.
§ Atrial fibrilasi.
§ Diabetus insipidus.
§ Peningkatan TIK.
§ Hidrochepalus.
PENCEGAHAN :
§ Kontrol teratur tekanan darah.
§ Menghentikanmerokok.
§ Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.
§ Mempertahankan kadar gula normal.
§ Mencegah minum alkohol.
§ Latihan fisik teratur.
§ Cegah obesitas.
§ Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.
VI.ASUHAN KEPERAWATAN.
A.PENGKAJIAN
BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan
resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih
tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit
hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam
kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan
sakit kepala hebat bila masih sadar.
UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang
cepat memburuk.Oleh karena itu klien
biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.
Perlu di kaji adanya riwayat DM,
Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini
berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal :
sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga
sedarah yang pernah mengalami stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah mengalami kelumpuhan
sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari dari bantuan
sebagaian sampai total.Meliputi :
§
mandi
§
makan/minum
§
bab / bak
§
berpakaian
§
berhias
§
aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.
BI ( Bright / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
§ Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks
batuk.
§ Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
§ Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
§ Catat jumlah dan rama nafas
B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan
TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah
disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala
hebat.Periksa adanya pupil unilateral,
Observasi tingkat kesadaran .
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Tanda-tanda inkontinensia alfi.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda
decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan otot.
SOSIAL INTERAKSI.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena
ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering
bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.
1.
Resiko peningkatan TIK
berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak .
2.
Intoleransi aktifitas (ADL)
berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.
3.
Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4.
Defisit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
5.
Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan terapi.Kurang
pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.
6.
Resiko injury berhubungan
dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.
7.
Gangguan nutrisi (kurang dari
kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan
hemiplegi.
8.
Inkoninensia uri berhubungan
dengan defisit neurologis.
9.
Inkontinensia alfi berhubungan
dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan
neurologis.
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas, parise dan paralise.
11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara
verbal atau tidak mampu komunikasi.
12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori.
13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik
sekunder kehilangan kesadaran.
C.INTERVENSI KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan dari diagnosa
keperawatan diatas adalah :
1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN
ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP
HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami
peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat
tanda peningkatan tekanan intra kranial :
§ Peningkatan tekanan darah.
§ Nadi melebar.
§ Pernafasan cheyne stokes
§ Muntah projectile.
§ Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK
meningkat di laksanakan.
Intervensi.
|
NO
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
|
Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
§
tekanan darah
§
nadi
§
GCS
§
Respirasi
§
Keluhan sakit kepala hebat
§
Muntah projectile
§
Pupil unilateral
|
Deteksi dini peningkatan TIK untuk
melakukan tindakan lebih lanjut.
|
|
2.
|
Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat
kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.
|
Meninggikan kepala dapat membantu
drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
|
|
3.
|
Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi
dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.
|
Masase
karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi
sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem leher
mengganggu cairan cerebrospinal dan
drainage vena dari rongga intra kranial.
Aktifitas ini menimbulkan manuver
valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan
peningkatan TIK.
|
|
4.
|
Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak
feces jika di perlukan.
|
Mencegah konstipasi dan mengedan yang
menimbulkan manuver valsalva.
|
|
5.
|
Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.
|
Meningkatkan istirahat dan menurunkan
rangsangan membantu menurunkan TIK.
|
|
6.
|
Berikan obat-obatan sesuai dengan
pesanan:
§
Anti hipertensi.
§
Anti koagulan.
§
Terapi intra vena pengganti
cairan dan elektrolit.
§
Pelunak feces.
§
Anti tukak.
§
Roborantia.
§
Analgetika.
§
Vasodilator perifer.
|
§
Menurunkan tekanan darah.
§
Mencegah terjadinya trombus.
§
Mencegah defisit cairan.
§
Mencegah obstipasi.
§
Mencegah stres ulcer.
§
Meningkatkan daya tahan
tubuh.
§
Mengurangi nyeri.
§
Memperbaiki sirkulasi darah
otak.
|
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN
DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1.
Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
2.
Klien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Ubah posisi klien tiap 2 jam
2.
Ajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3.
Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
4.
Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5.
Tinggikan kepala dan tangan
6.
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
§ Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan
§ Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
§ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan
|
3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya
persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
§
Klien dapat mempertahankan
tingakat kesadaran dan fungsi
persepsi
§
Klien mengakui perubahan dalam
kemampuan untuk meraba dan merasa
§
Klien dapat menunjukkan
perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan kondisi patologis
klien
2.
Kaji kesadaran sensori,
seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa
persendian
3.
Berikan stimulasi terhadap
rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba.
Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4.
Lindungi klien dari suhu yang
berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
5.
Anjurkan klien untuk
mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh
yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan
seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area
yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang
sakit.
6.
Hilangkan
kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
7.
Lakukan validasi terhadap
persepsi klien
|
1.
Untuk mengetahui tipe dan
lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
2.
Penurunan kesadaran terhadap
sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan
kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko
terjadinya trauma.
3.
Melatih kembali jaras
sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien
untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang
terpengaruh.
4.
Meningkatkan keamanan klien
dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
5.
Penggunaan stimulasi
penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
6.
Menurunkan ansietas dan
respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori
berlebih.
7.
Membantu klien untuk
mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
|
4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN
DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN
KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
§
Klien dapat melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
§ Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2.
Beri motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
3.
Hindari melakukan sesuatu
untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan.
4.
Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
5.
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
|
1.
Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2.
Meningkatkan harga diri dan
semangat untuk berusaha terus-menerus
3.
Klien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
4.
Meningkatkan perasaan makna
diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
5.
Memberikan bantuan yang
mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
|
5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN
DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Tidak terjadi
gangguan nutrisi
Kriteria hasil
§ Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
§ Hb dan albumin dalam batas normal
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan kemampuan klien
dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2.
Letakkan posisi kepala lebih
tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3.
Stimulasi bibir untuk menutup
dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah
dagu jika dibutuhkan
4.
Letakkan makanan pada daerah
mulut yang tidak terganggu
5.
Berikan makan dengan berlahan
pada lingkungan yang tenang
6.
Mulailah untuk memberikan
makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
7.
Anjurkan klien menggunakan
sedotan meminum cairan
8.
Anjurkan klien untuk
berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9.
Kolaborasi dengan tim dokter
untuk memberikan ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
|
1.
Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan diberikan pada klien
2.
Untuk klien lebih mudah untuk
menelan karena gaya gravitasi
3.
Membantu dalam melatih
kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4.
Memberikan stimulasi sensori
(termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan
meningkatkan masukan
5.
Klien dapat berkonsentrasi
pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
6.
Makan lunak/cairan kental
mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
7.
Menguatkan otot fasial dan
dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
8.
Dapat meningkatkan pelepasan
endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9.
Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu melalui mulut
|
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam
proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus
dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal
ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi
evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990).
PUSTAKA.
1.
Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ,
EGC, 1999.
2.
Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN, EGC,1999.
3.
Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.
4.
Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING,
W.B SOUNDERS COMPANY, 1998
5.
Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY
PRESS, 1996.
6.
2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan
batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan
jalan napas efektif.
Kriteria
hasil :
Ü Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan
peningkatan pertukaran udara.
Ü Mendemontrasikan batuk efektif.
Ü Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan
sekresi.
Rencana
Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang
efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
|
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
|
|
2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat
pengontrolan batuk.
|
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan
tidak efektif, menyebabkan frustasi.
|
|
3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak
mungkin.
|
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
|
|
4. Lakukan pernapasan diafragma.
|
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan
meningkatkan ventilasi alveolar.
|
|
5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan,
keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan
melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
|
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah
pengeluaran sekresi sekret.
|
|
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien
batuk.
|
R/ Pengkajian ini
membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
|
|
7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan
viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan
masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
|
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat
menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
|
|
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik
setelah batuk.
|
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa
kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
|
|
9. Kolaborasi
dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
|
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan
lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
|
DEPARTEMEN
PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS
AIRLANGGA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI S
1 ILMU KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH)
Nama Mahasiswa :
SUBHAN
NIM :
010030170
Ruangan :
ICU GBPT
Pengkajian
diambil tanggal : 4 Nopember 2002
No Reg : :
10214370
Pukul :
09.00 wib.
I.IDENTITAS PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur :
75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa :
Jawa / Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Pensiun PNS
Pendidikan :
SMA
Alamat :
Sidoarjo
Alamat dirawat : ICU GBPT
Keluhan utama sebelumnya / saat ini:
Penurunan kesadaran.
Upaya yang telah dilakukan :
Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani
perawatan.
Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.
II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan
riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal
29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya
mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu
halaman dan terjadinya mendadak,
sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
|
AKTIVITAS
|
SKOR
|
||||
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
Mandi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Berpakaian / berdandan
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Eliminasi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Mobilisasi di tempat tidur
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Pindah
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Ambulasi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Naik tangga
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Belanja
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Memasak
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Merapikan rumah
|
|
|
|
|
Ö
|
Keterangan :
0 :
mandiri
1 :
dibantu sebagian
2 :
perlu bantuan orang lain
3 :
perlu bantuan orang lain dan alat
4 :
tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S : 37 ‘C
N : 88 x /m
TD : 125/52
R :
26
HR :
teratur
Sp O2 :
95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada
normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan
hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi
nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak
jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku
kuduk -.
Reflek patologis.
|
Jenis
Reflek
Tungkai
|
Kanan
|
Kiri
|
|
1.
Babinski
2.
Chaddock
3.
Oppenheim
4.
Rossolimo
5.
Gardon
6.
Schaefer
7.
Mendel-Bechterene
8.
Starnsky
9.
Gonda
|
+
+
+
+
+
+
+
+
+
|
+
+ + + + + + - + |
3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV :
BLADDER).
Terpasang
kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00 100 cc.
3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV :
BOWEL).
Mulai kemarin
belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.
3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE
).
Tampak
kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan
kelainan.
3.10 SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan
klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan
keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU
pada jam besuk.
Dukungan
kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang
adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat
interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang
terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.
3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien
kesadaran menurun ).
Konsep tentang
penguasa kehidupan
Sumber kekuatan
danharapan di saat sakit.
Ritual agama
yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini :
Sarana /
peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan
yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan /
kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan
bahwa penyakit dapat disembuhkan :
Persepsi
terhadap penyebab penyakit :
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
|
Tgl
|
Jenis
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Harga
Normal
|
Satuan
|
|
|
Laki
|
Perempuan
|
||||
|
2/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/-/89/11/-
85
166.000
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
|
4/11
|
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr O2
Na
K
Cl
GDA
|
7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192
|
7.35-7.45
35-45
80-100
135-148
3.5-4.5
98-107
|
|
MMOL/L
MMOL/L
%
|
|
6/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/89/11/-
45
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
TERAPI.
1.
Pasang respirator SIM V
2.
Fi O2 40 % PEEP
3.
Head up
4.
Fisioterapi dada
5.
Nebulizer
6.
Suqtion
7.
Oral higiene 2 x/hari
8.
Infus R D 5% 500cc / 24 jam.
9.
Sonde entrasol 6 x 250 cc
10. Sonde susu 1 x 250 cc
11. Juice buah 1 x 250 cc
12. Injeksi :
Ø Nicholin 3 X 1 ampul
Ø Maxipim 3 X 1 gram
Ø cravit 1 x 500 mg IV
Ø fluimycil 3 X 15 cc
Ø sucralfat 3 X 15 cc
Ø dopamin drip 3
Ø observasi vital sign, kesadaran, produksi urine.
ANALISA DATA
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
S :-
O :
Ø
Sekresi sputum tampak di
bibir dan hidung
Ø
Refleks batuk lemah
Ø
Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE SIMV
Ø Konsentrasi O2 : 40 %
Ø Blood gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Ø Irama nafas : teratur
Ø Frekuensi nafas : 26 X per menit
Ø Terpasang ETT.
|
Penurunan
kesadaran
Penurunan
reflek batuk
Akumulasi
sputum di jalan nafas
|
Bersihan jalan nafas
|
|
S :-
O :
Ø Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ventilator
|
Tirah
baring lama
Penekanan
daerah penonjolan tubuh
Suplai
darah + O2 turun
Ischemia
jaringan
Borok
tirah baring
|
Resiko kerusakan integritas kulit
|
|
S :-
O :
Ø Tidak mampu makan per oral.
Ø Kesadaran menurun.
Ø Terpasang NG tube.
Ø Reflek menelan menurun.
Ø BB : 60 Kg
Ø Albumin : belum diperiksa.
Ø HB : 14 g/%
Ø Turgor Kulit
|
Strees fisik sekunder thd penyakit
Peningkatan
metabolisme dan katabolisme
Ketidakmampuan
asupan nutrisi per oral
Penurunan
nutrisi tubuh
|
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
|
 S :
O :
Ø
Sekresi sputum tampak di
bibir dan hidung
Ø
Refleks batuk lemah
Ø
Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ETT
|
Penurunan
reflek batuk
Akumulasi
sekret
Pyrogen
masuk sal.nafas
Infeksi
jalan nafas (paru )
|
Resiko pneumonia ortostatik
|
  S :-
O :
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tungkai dan tangan
kanan.
|
Kesadarn
menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Mobilisasi
–
Terbentuk
jaringan fibrosis sendi
Kontraktur
sendi
|
Resiko kontraktur sendi
|
|
S :-
O :
Ø Penurunan reflek menelan dan batuk.
Ø Ketidakmampuan membersihkan mulut.
|
Penurunan
reflek menelan dan batuk
Pyrogen
masuk
Infeksi
mulut dan sekitarnya
|
Resiko infeksi mulut
|
 S :
O :
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan.
|
Kesadaran
menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Kelemahan
ketergantungan
|
Gangguan pemenuhan kebutuhan diri (
mandi, eliminasi alvi, berpakaian,berdandan).
|
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1.
Inefektif bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan
kesadaran.
2.
Gangguan nutrisi ( kurang dari
kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan
penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.
3.
Resiko terjadinya Pneumonia
Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama.
4.
Resiko kontraktur berhubungan
dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran.
5.
Resiko terjadinya infeksi mulut
berhubungan dengan penurunan reflek
batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan
kesadaran.
6.
Gangguan pemenuhan kebutuhan
diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan dengan
penurunan kesadaran.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.
|
Tgl.
& No.
|
Diagnosa
Keperawatan dan Hasil yang diharapkan.
|
Rencana
Tindakan
Rasional
|
Nama
Perawat / Maha-siswa
|
|
4/10
I
|
Inefektif bersihan jalan
nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan
kesadaran.
Tujuan :
Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria
hasil :
Ü Bunyi nafas
terdengar bersih.
Ü Ronchi tidak
terdengar.
Ü Tracheal tube
bebas sumbatan.
Ü
|
1.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah
klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk klien.
2.
Lakukan suqtion secara periodik
setiap 3 jam sekali.
3.
Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3
jam sekali.
4.
Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. R/mengurangi obstruksi karena sputum
5.
Berikan oksigenasi dengan O2 100 %
sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4-5 X pernafasan.
6.
Perhatikan tehnik aseptik, gunakan
sarung tangan steril, kateter penghisapan lendir.
7.
Masukkan kateter ke dalam selang
endotracheal tube dalam keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan
tidak lebih 10 menit.
8.
Atur tekanan penghisap tidak lebih
dari 100-120 mmHg.
9.
Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100%
sebelum melakukan penghisapan berikutnya.
10.
Lakukan penghisapan berulang-ulang
sampai suara nafas bersih.
11.
Pertahankan suhu Humifiefer tetap
hangat ( 35 – 37,8’C)
12.
Mempertahankan hidrasi yang adekuat;
meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
R/
Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus,
yang mengarah pada atelektasis.
13.
Dorong atau berikan perawatan mulut
yang baik setelah suqtion.
R/
Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau
mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi
dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi
dada / postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi
perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
|
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN.
|
DX no :
Hari/Tgl
pukul
|
Tindakan
keperawatan
|
Catatan
Perkembangan dan Evaluasi.
|
|
4/10
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
|
Memberikan
terapi nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi
dada
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan oral hygiene
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Memberikan injeksi :
Ø Nicholin 1 ampul
Ø Maxipim 1 gram
Ø cravit 500 mg IV
Ø fluimycil 15 cc
Ø sucralfat 15 cc
Ø dopamin drip 1 ampul
Memberikan sonde susu entrasol
250 cc
Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi dada
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 102 x/mnt
P : 24 x/mnt
T : 150/70 mmHg
|
S : -
O :
Ø Ronkhi –
Ø Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
Ø Sesak-
A : masalah
teratasi
P :
dipertahankan
|
|
5/10
08.00
|
Memberikan
terapi nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi
dada
|
S : -
O :
Ø Ronkhi –
Ø Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
Ø Sesak-
A : masalah teratasi
P :
dipertahankan
|
Komentar
Posting Komentar