BENIGNE PROSTAT HYPERPLASIA / BPH
Laporan KASUS
asuhan keperawatan klien
dengan
PRE OP BENIGNE PROSTAT
HYPERPLASIA
di RUANG BEDAH D Rumah Sakit
Umum Daerah
DR. SOETOMO SURABAYA
Periode Tanggal : 1 APRIL
2002 s/d 4 APRIL 2002
Oleh :
S U
B H A N
NIM 010030170 B
PROGRAM PROFESI S1
KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002
TINJAUAN PUSTAKA
KONSEP DASAR Benigne Prostat Hyperplasia
Pengertian Benigne Prostat Hyperplasia
Benigne Prostat Hyperplasia adalah
pembesaran jinak kelenjar prostat, disebabkan oleh karena hiperplasia beberapa
atau semua komponen prostat meliputi jaringan kelenjar / jaringan fibromuskuler
yang menyebabkan penyumbatan uretra pars prostatika (Lab/UPF Ilmu Bedah RSUD Dr
Soetomo, 1994 : 193).
Etiologi/Penyebabnya
Penyebab yang pasti dari terjadinya Benigne
Prostat Hyperplasia sampai sekarang belum diketahui secara pasti, tetapi hanya
2 faktor yang mempengaruhi terjadinya Benigne Prostat Hyperplasia yaitu testis
dan usia lanjut.
Karena
etiologi yang belum jelas maka melahirkan beberapa hipotesa yang diduga
timbulnya Benigne Prostat Hyperplasia antara lain :
1.
Hipotesis Dihidrotestosteron
(DHT)
Peningkatan 5
alfa reduktase dan reseptor androgen akan menyebabkan epitel dan stroma dari
kelenjar prostatmengalami hiperplasia.
2.
Ketidak seimbangan estrogen –
testoteron
Dengan
meningkatnya usia pada pria terjadi peningkatan hormon Estrogen dan penurunan
testosteron sedangkan estradiol tetap. yang dapat menyebabkan terjadinya
hyperplasia stroma.
3.
Interaksi stroma - epitel
Peningkatan
epidermal gorwth faktor atau fibroblas gorwth faktor dan penurunan transforming
gorwth faktor beta menyebabkan hiperplasia stroma dan epitel.
4.
Penurunan sel yang mati
Estrogen yang
meningkat menyebabkan peningkatan lama hidup stroma dan epitel dari kelenjar
prostat.
5.
Teori stem cell
Sel stem yang
meningkat mengakibatkan proliferasi sel transit.
(Roger Kirby,
1994 : 38).
Anatomi Dan Fisiologi Prostat
Kelenjar prostat
terletak di bawah kandung kemih dan mengelilingi / mengitari uretra posterior
dan disebelah proximalnya berhubungan dengan buli-buli, sedangkan bagian
distalnya kelenjar prostat ini menempel pada diafragma urogenital yang sering
disebut sebagai otot dasar panggul. Kelenjar ini pada laki-laki dewasa kurang
lebih sebesar buah kemiri atau jeruk nipis. Ukuran, panjangnya sekitar 4 - 6
cm, lebar 3 - 4 cm, dan tebalnya kurang lebih 2 - 3 cm. Beratnya sekitar 20
gram.
Prostat terdiri
dari :
·
Jaringan Kelenjar ® 50
- 70 %
·
|
Jaringan Stroma
(penyangga)
·
Kapsul/Musculer
Kelenjar prostat
menghasilkan cairan yang banyak mengandung enzym yang berfungsi untuk
pengenceran sperma setelah mengalami koagulasi (penggumpalan) di dalam testis
yang membawa sel-sel sperma. Pada waktu orgasme otot-otot di sekitar prostat
akan bekerja memeras cairan prostat keluar melalui uretra. Sel – sel sperma
yang dibuat di dalam testis akan ikut keluar melalui uretra. Jumlah cairan yang
dihasilkan meliputi 10 – 30 % dari ejakulasi. Kelainan pada prostat yang dapat
mengganggu proses reproduksi adalah keradangan (prostatitis). Kelainan yang lain
sepeti pertumbuhan yang abnormal (tumor) baik jinak maupun ganas, tidak
memegang peranan penting pada proses reproduksi tetapi lebih berperanan pada
terjadinya gangguan aliran kencing. Kelainanyang disebut belakangan ini
manifestasinya biasanya pada laki-laki usia lanjut.
Patofisiologi
Sejalan dengan
pertambahan umur, kelenjar prostat akan mengalami hiperplasia, jika prostat
membesar akan meluas ke atas (bladder), di dalam mempersempit saluran uretra
prostatica dan menyumbat aliran urine. Keadaan ini dapat meningkatkan tekanan
intravesikal. Sebagai kompensasi terhadap tahanan uretra prostatika, maka otot
detrusor dan buli-buli berkontraksi lebih kuat untuk dapat memompa urine
keluar. Kontraksi yang terus-menerus menyebabkan perubahan anatomi dari buli-buli
berupa : Hipertropi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sekula dan
difertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan klien sebagai
keluhan pada saluran kencing bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptom/LUTS
(Basuki, 2000 : 76).
Pada fase-fase
awal dari Prostat Hyperplasia, kompensasi oleh muskulus destrusor berhasil
dengan sempurna. Artinya pola dan kualitas dari miksi tidak banyak berubah.
Pada fase ini disebut Sebagai Prostat Hyperplasia Kompensata. Lama kelamaan
kemampuan kompensasi menjadi berkurang dan pola serta kualitas miksi berubah,
kekuatan serta lamanya kontraksi dari muskulus destrusor menjadi tidak adekuat
sehingga tersisalah urine di dalam buli-buli saat proses miksi berakhir
seringkali Prostat Hyperplasia menambah kompensasi ini dengan jalan
meningkatkan tekanan intra abdominal (mengejan) sehingga tidak jarang disertai
timbulnya hernia dan haemorhoid puncak dari kegagalan kompensasi adalah tidak
berhasilnya melakukan ekspulsi urine dan terjadinya retensi urine, keadaan ini
disebut sebagai Prostat Hyperplasia Dekompensata. Fase Dekompensasi yang masih
akut menimbulkan rasa nyeri dan dalam beberapa hari menjadi kronis dan
terjadilah inkontinensia urine secara berkala akan mengalir sendiri tanpa dapat
dikendalikan, sedangkan buli-buli tetap penuh. Ini terjadi oleh karena
buli-buli tidak sanggup menampung atau dilatasi lagi. Puncak dari kegagalan
kompensasi adalah ketidak mampuan otot detrusor memompa urine dan menjadi
retensi urine.Retensi urine yang kronis dapat mengakibatkan kemunduran fungsi
ginjal (Sunaryo, H. 1999 : 11)
TESTIS USIA
LANJUT
PADA FASE AWAL PROSTAT HYPERPLASIA
POLA DAN KUALITAS MIKSI BERUBAH
KONTRAKSI MUSKULUS DESTRUSSOR
TIDAK ADEKUAT (LEMAH)
RETENSIO URINE TOTAL RESIDUAL
URINE
(FASE DEKOMPENSASI)
|
|
 |
|||||
 |
|||||||
Proses Miksi
Fase pengisian
Pves :
< 20 cm H2O
Pup :
60 – 100 cm H2O
Fase ekspulsi :
Isi blader 200 – 300 ml
Mulai terangsang ingin kencing
Reseptor Strecth
Syaraf Otonom PS S2 - 4
Tonus Bladder 60 – 120 cm H2O (ingin kencing)
Up membuka, sp. Eks masih menutup
BPH P up
meningkat
Kontraksi Detrusor meningkat
Hipertropi
 |
 |
P Ves > P up P
Ves < P up
Fase Kompensata Fase
Decompensata
Kualitas miksi
masih baik Retensio
Urine
Gejala Benigne
Prostat Hyperplasia
Gejala klinis yang
ditimbulkan oleh Benigne Prostat Hyperplasia disebut sebagai Syndroma
Prostatisme. Syndroma Prostatisme dibagi menjadi dua yaitu :
1.
Gejala Obstruktif yaitu :
a.
Hesitansi yaitu memulai kencing
yang lama dan seringkali disertai dengan mengejan yang disebabkan oleh karena
otot destrussor buli-buli memerlukan waktu beberapa lama meningkatkan tekanan
intravesikal guna mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika.
b.
Intermitency yaitu terputus-putusnya
aliran kencing yang disebabkan karena ketidakmampuan otot destrussor dalam
pempertahankan tekanan intra vesika sampai berakhirnya miksi.
c.
Terminal dribling yaitu
menetesnya urine pada akhir kencing.
d.
Pancaran lemah : kelemahan
kekuatan dan kaliber pancaran destrussor memerlukan waktu untuk dapat melampaui
tekanan di uretra.
e.
Rasa tidak puas setelah
berakhirnya buang air kecil dan terasa belum puas.
2.
Gejala Iritasi yaitu :
a.
Urgency yaitu perasaan ingin
buang air kecil yang sulit ditahan.
b.
Frekuensi yaitu penderita miksi
lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada malam hari (Nocturia) dan pada
siang hari.
c.
Disuria yaitu nyeri pada waktu
kencing.
Derajat Benigne Prostat Hyperplasia
Benigne Prostat Hyperplasia terbagi dalam 4
derajat sesuai dengan gangguan klinisnya :
1.
Derajat satu, keluhan
prostatisme ditemukan penonjolan prostat 1 – 2 cm, sisa urine kurang 50 cc,
pancaran lemah, necturia, berat + 20 gram.
2.
Derajat dua, keluhan miksi
terasa panas, sakit, disuria, nucturia bertambah berat, panas badan tinggi
(menggigil), nyeri daerah pinggang, prostat lebih menonjol, batas atas masih
teraba, sisa urine 50 – 100 cc dan beratnya + 20 – 40 gram.
3.
Derajat tiga, gangguan lebih
berat dari derajat dua, batas sudah tak teraba, sisa urine lebih 100 cc,
penonjolan prostat 3 – 4 cm, dan beratnya 40 gram.
4.
Derajat empat, inkontinensia,
prostat lebih menonjol dari 4 cm, ada penyulit keginjal seperti gagal ginjal,
hydroneprosis.
Pengkajian
Riwayat Keperawatan
·
Suspect BPH ® umur > 60 tahun
·
Pola urinari : frekuensi,
nocturia, disuria.
·
Gejala obstruksi leher
buli-buli : prostatisme (Hesitansi, pancaran, melemah, intermitensi, terminal
dribbling, terasa ada sisa) Jika frekuensi dan noctoria tak disertai gejala
pembatasan aliran non Obstruktive seperti infeksi.
·
BPH ® hematuri
1.
Pemeriksaan Fisik
·
Perhatian khusus pada abdomen ;
Defisiensi nutrisi, edema, pruritus, echymosis menunjukkan renal insufisiensi
dari obstruksi yang lama.
·
Distensi kandung kemih
·
Inspeksi : Penonjolan pada
daerah supra pubik ® retensi
urine
·
Palpasi : Akan terasa adanya
ballotement dan ini akan menimbulkan pasien ingin buang air kecil ® retensi urine
·
Perkusi : Redup ® residual urine
·
Pemeriksaan penis : uretra
kemungkinan adanya penyebab lain misalnya stenose meatus, striktur uretra, batu
uretra/femosis.
·
Pemeriksaan Rectal Toucher
(Colok Dubur) ® posisi knee chest
Syarat : buli-buli
kosong/dikosongkan
Tujuan : Menentukan
konsistensi prostat
Menentukan
besar prostat
2.
Pemeriksaan Radiologi
Pada Pemeriksaan
Radiologi ditujukan untuk
a.
Menentukan volume Benigne
Prostat Hyperplasia
b.
Menentukan derajat disfungsi
buli-buli dan volume residual urine
c.
Mencari ada tidaknya kelainan
baik yang berhubungan dengan Benigne Prostat Hyperplasia atau tidak
Beberapa
Pemeriksaan Radiologi
a.
Intra Vena Pyelografi ( IVP ) : Gambaran trabekulasi buli, residual urine post miksi, dipertikel
buli.
Indikasi : disertai hematuria, gejala iritatif
menonjol disertai urolithiasis
Tanda BPH : Impresi prostat, hockey stick ureter
b.
BOF : Untuk mengetahui adanya kelainan pada renal
c.
Retrografi dan Voiding Cystouretrografi : untuk melihat ada tidaknya refluk vesiko ureter/striktur uretra.
d.
USG : Untuk menentukan volume urine, volume residual urine dan menilai
pembesaran prostat jinak/ganas
3.
Pemeriksaan Endoskopi.
4.
Pemeriksaan Uroflowmetri
Berperan penting
dalam diagnosa dan evaluasi klien dengan obstruksi leher buli-buli
Q max : > 15 ml/detik ® non obstruksi
10 - 15 ml/detik ® border
line
< 10 ml/detik ®
obstruktif
5.
Pemeriksaan Laborat
·
Urinalisis (test glukosa,
bekuan darah, UL, DL, RFT, LFT, Elektrolit, Na,/K, Protein/Albumin, pH dan
Urine Kultur)
Jika infeksi:pH
urine alkalin, spesimen terhadap Sel Darah Putih, Sel Darah Merah atau PUS.
·
RFT ® evaluasi fungsi renal
·
Serum Acid Phosphatase ® Prostat Malignancy
Diagnosa
Keperawatan Pre Operasi
1.
Gangguan pemenuhan kebutuhan
eliminasi (retensio urine) baik akut maupun kronis berhubungan dengan obstruksi
akibat pembesaran prostat/dekompresi otot detrussor ditandai dengan urine
menetes, sering buang air kecil, buang air kecil sedikit-sedikit tidak bisa
mengosongkan kandung kencing secara total, distensi kandung kencing.
2.
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
berhubungan dengan iritasi mukosa/distensi kandung kencing/kolik renal/infeksi
saluran kencing ditandai dengan keluhan nyeri spasme kandung kemih, perubahan
tonus otot, merintih kesakitan.
3.
Cemas berhubungan dengan
rencana pembedahan dan kehilangan status kesehatan serta penurunan kemampuan
sexual ditandai dengan peningkatan tensi, ungkapan rasa takut
4.
Dysfungsi sexual berhubungan
dengan obstrusi perkemihan.
5.
Kurang pengetahuan tentang
sifat penyakit, tujuan tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan diagnostik
berhubungan dengan kurangnya informasi /terbatasnya informasi/informasi yang
keliru ditandai dengan pasien sering bertanya, perintah yang tidak dituruti dan
perkembangan infeksi tidak dapat dicegah.
6.
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan sering miksi pada malam hari
7.
Resiko injury dan resiko
infeksi berhubungan dengan obstruksi perkemihan
8.
Resiko tinggi terhadap infeksi
berhubungan dengan pemasangan Dower Cateter yang lama
Diagnosa
Keperawatan Post Operasi
1.
Terjadinya perdarahan berhubungan dengan tindakan bedah (reseksi).
2.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan akibat reseksi
3.
Cemas berhubungan dengan proses penyakitnya yang masih
dapat kambuh lagi.
4.
Resiko terjadinya retensi urine berhubungan dengan
obstruksi saluran kateter oleh bekuan darah/klot.
5.
Resiko terjadinya kelebihan cairan dalam tubuh (Syndroma
TUR) berhubungan dengan adanya penyerapan cairan irigasi yang berlebihan.
Perencanaan/Penatalaksanaan
Tujuan: klien tidak akan mengalami berbagai komplikasi dari
pengobatan retensi Urine.
Intervensi:
A Non Pembedahan
1.
Memperkecil gejala obstruksi ® hal-hal yang menyebabkan pelepasan cairan prostat.
1)
Prostatic massage
2)
Frekuensi coitus meningkat
3)
Masturbasi
2.
Menghindari minum banyak dalam
waktu singkat, menghindari alkohol dan diuretic mencegah oven distensi kandung
kemih akibat tonus otot detrussor menurun.
3.
Menghindari obat-obat penyebab
retensi urine seperti : anticholinergic, anti histamin, decongestan.
4.
Observasi Watchfull Waiting
Yaitu pengawasan
berkala/follow – up tiap 3 – 6 bulan kemudian setiap tahun tergantung keadaan
klien
Indikasi : BPH dengan IPPS Ringan
Baseline data
normal
Flowmetri non
obstruksi
5.
Terapi medikamentosa pada Benigne
Prostat Hyperplasia
Terapi ini
diindikasikan pada Benigne Prostat Hyperplasia dengan keluhan ringan, sedang
dan berat tanpa disertai penyulit serta indikasi pembedahan, tetapi masih
terdapat kontra indikasi atau belum “well motivated”. Obat yang digunakan
berasal dari Fitoterapi, Golongan Supressor Androgen dan Golongan Alfa Bloker.
a.
Fito Terapi
a)
Hypoxis rosperi (rumput)
b)
Serenoa repens (palem)
c)
Curcubita pepo (waluh )
b.
Pemberian obat Golongan
Supressor Androgen/anti androgen :
a)
Inhibitor 5 alfa reduktase
b)
Anti androgen
c)
Analog LHRH
c.
Pemberian obat Golongan Alfa
Bloker/obat penurun tekanan diuretra-prostatika : Prazosin, Alfulosin,
Doxazonsin, Terazosin
6.
Bila terjadi retensi urine
a.
Kateterisasi ® Intermiten
Indwelling
b.
Dilakukan pungsi blass
c.
Dilakukan cystostomy
7.
Prostetron (Trans Uretral
Microwave Thermoterapy/TUMT)
B. Pembedahan
1.
Trans Uretral Reseksi Prostat : 90 -
95 %
2.
Open Prostatectomy : 5
- 10 %
BPH yang besar
(50 - 100 gram) ® Tidak habis direseksi dalam 1 jam.
Disertai Batu
Buli Buli Besar (>2,5cm), multiple. Fasilitas TUR tak ada.
Mortalitas Pembedahan BPH
0 -
1 % KAUSA :
Infark Miokatd
Septikemia
dengan Syok
Perdarahan
Massive
Kepuasan
Klien :
66 – 95 %
Indikasi
Pembedahan BPH
ü
Retensi urine akut
ü
Retensi urine kronis
ü
Residual urine lebih dari 100
ml
ü
BPH dengan penyulit
v
Hydroneprosis
v
Terbentuknya Batu Buli
v
Infeksi Saluran Kencing
Berulang
v
Hematuri berat/berulang
v
Hernia/hemoroid
v
Menurunnya Kualitas Hidup
v
Retensio Urine
v
Gangguan Fungsi Ginjal
ü
Terapi medikamentosa tak
berhasil
ü
Sindroma prostatisme yang
progresif
ü
Flow metri yang menunjukkan
pola obstruktif
v
Flow. Max kurang dari 10 ml
v
Kurve berbentuk datar
v
Waktu miksi memanjang
Kontra Indikasi
·
IMA
·
CVA akut
Tujuan
:
·
Mengurangi gejala yang disertai
dengan obstruksi leher buli-buli
·
Memperbaiki kualitas hidup
1)
Trans Uretral Reseksi
Prostat ® 90 - 95 %
Dilakukan bila
pembesaran pada lobus medial.
Keuntungan :
·
Lebih aman pada klien yang
mengalami resiko tinggi pembedahan
·
Tak perlu insisi pembedahan
·
Hospitalisasi dan penyebuhan
pendek
Kerugian :
·
Jaringan prostat dapat tumbuh
kembali
·
Kemungkinan trauma urethra ® strictura urethra.
2)
Retropubic Atau
Extravesical Prostatectomy
® Prostat terlalu besar tetapi tak ada masalah kandung kemih
3)
Perianal Prostatectomy
ü
Pembesaran prostat disertai
batu buli-buli
ü
Mengobati abces prostat yang
tak respon terhadap terapi conservatif
ü
Memperbaiki komplikasi :
laserasi kapsul prostat
4)
Suprapubic Atau
Tranvesical Prostatectomy
PRE OPERATIF CARE
Mengkaji
kecemasan klien, mengoreksi miskonsepsi tentang pembedahan dan memberikan
informasi yang akurat pada klien
·
Type pembedahan
·
Jenis anesthesi ® TUR – P, general / spina anesthesi
·
Cateter : folly cateter,
Continuous Bladder Irigation (CBI).
Persiapan
orerasi lainnya yaitu :
·
Pemeriksaan lab. Lengkap : DL,
UL, RFT, LFT, pH, Gula darah, Elektrolit
·
Pemeriksaan EKG
·
Pemeriksaan Radiologi : BOF,
IVP, USG, APG.
·
Pemeriksaan Uroflowmetri ® Bagi penderita yang tidak memakai kateter.
·
Pemasangan infus dan puasa
·
Pencukuran rambut pubis dan
lavemen.
·
Pemberian Anti Biotik
·
Surat Persetujuan Operasi
(Informed Concern).
POST OPERATIF CARE
Post operatif
care pada dasarnya sama seperti pasien lainnya yaitu monitoring terhadap
respirasi, sirkulasi dan kesadaran pasien :
1.
Airway : Bebaskan jalan fafas
Posisi kepala
ekstensi
Breathing :
Memberikan O2 sesuai dengan kebutuhan
Observasi
pernafasan
Cirkulasi : mengukur tensi, nadi,
suhu tubuh, pernafasan, kesadaran dan produksi urine pada fase awal (6jam)
paska operasi harus dimonitor setiap jam dan harus dicatat.
Bila pada fase
awal stabil, monitor/interval bisa 3 jam sekali
Bila tensi
turun, nadi meningkat (kecil), produksi urine merah pekat harus waspada
terjadinya perdarahan ® segera
cek Hb dan lapor dokter.
Tensi meningkat
dan nadi menurun (bradikardi), kadar natrium menurun, gelisah atau delir harus
waspada terjadinya syndroma TUR ® segera
lapor dokter.
Bila produksi
urine tidak keluar (menurun) dicari penyebabnya apakah kateter buntu oleh
bekuan darah ® terjadi retensi urine dalam buli-buli ® lapor dokter, spoling dengan PZ tetesan tergantung dari warna urine
yang keluar dari Urobag. Bila urine sudah jernih tetesan spoling hanya
maintennens/dilepas dan bila produksi urine masih merah spoling diteruskan
sampai urine jernih.
Bila perlu
Analisa Gas Darah
Apakah terjadi
kepucatan, kebiruan.
Cek lab : Hb,
RFT, Na/K dan kultur urine.
2.
Pemberian Anti Biotika
ü
Antibiotika profilaksis,
diberikan bila hasil kultur urine sebelum operasi steril. Antibiotik hanya
diberikan 1 X pre operasi + 3 – 4 jam sebelum operasi.
ü
Antibiotik terapeutik,
diberikanpada pasien memakai dower kateter dari hasil kultur urine positif.
Lama pemberian + 2 minggu, mula-mula diberikan parenteral diteruskan
peroral. Setiap melepas kateter harus diberikan antibiotik profilaksis untuk
mencegah septicemia.
3.
Perawatan Kateter
Kateter uretra
yang dipasang pada pasca operasi prostat yaitu folley kateter 3 lubang (treeway
catheter) ukuran 24 Fr.
Ketiga lubang
tersebut gunanya :
1.
untuk mengisibalon, antara 30 –
40 ml cairan
2.
untuk melakukan irigasi/spoling
3.
untuk keluarnya cairan (urine
dan cairan spoling).
Setelah 6 jam
pertama sampai 24 jam kateter tadi biasanya ditraksi dengan merekatkan ke salah
satu paha pasien dengan tarikan berat beban antara 2 – 5 kg. Paha ini tidak
boleh fleksi selama traksi masih diperlukan.
Paling lambat
pagi harinya traksi harus dilepas dan fiksasi kateter dipindahkan ke paha
bagian proximal/ke arah inguinal agar tidak terjadi penekanan pada uretra
bagian penosskrotal. Guna dari traksi adalah untuk mencegah perdarahan dari
prostat yang diambil mengalir di dalam buli-buli, membeku dan menyumbat pada
kateter.
Bila terlambat
melepas kateter traksi, dikemudian hari terjadi stenosis leher buli-buli karena
mengalami ischemia.
Tujuan pemberian
spoling/irigasi :
1.
Agar jalannya cairan dalam
kateter tetap lancar.
2.
Mencegah pembuntuan karena
bekuan darah menyumbat kateter
3.
Cairan yang digunakan spoling H2O
/ PZ
Kecepatan
irigasi tergantung dari warna urine, bila urine merah spoling dipercepat dan
warna urine harus sering dilihat. Mobilisasi duduk dan berjalan urine tetap
jernih, maka spoling dapat dihentikan dan pipa spoling dilepas.
Kateter dilepas
pada hari kelima. Setelah kateter dilepas maka harus diperhatikan miksi
penderita. Bisa atau tudak, bila bisa berapa jumlahnya harus diukur dan dicatat
atau dilakukan uroflowmetri.
Sebab-sebab
terjadinya retensio urine lagi setelah kateter dilepas :
1.
Terbentuknya bekuan darah
2.
Pengerokan prostat kurang
bersih (pada TUR) sehingga masih terdapat obstruksi.
A.
TUR – P
Setelah TUR – P
klien dipasang tree way folley cateter dengan retensi balon 30 – 40 ml. Kateter
di tarik untuk membantu hemostasis
Intruksikan
klien untuk tidak mencoba mengosongkan bladder Otot bladder kontraksi ® nyeri spasme
CBI (Continuous
Bladder Irigation) dengan normal salin ® mencegah obstruksi atau komplikasi lain CBI – P. Folley cateter
diangkat 2 – 3 hari berikutnya
Ketika kateter
diangkat timbul keluhan : frekuensi, dribbling, kebocoran ® normal
Post TUR – P :
urine bercampur bekuan darah, tissue debris ® meningkat ® intake
cairan minimal 3000 ml/hari ® membantu
menurunkan disuria dan menjaga urine tetap jernih.
B.
OPEN PROSTATECTOMY
Resiko post
operative bleeding pada 24 jam pertama oleh karena bladder spsme atau
pergerakan
Monitor out put
urine tiap 2 jam dan tanda vital tiap 4 jam
Arterial
bleeding ® urine kemerahan (saos) + clotting
Venous bleeding ® urine seperti anggur ® traction
kateter
Vetropubic
prostatectomy
Observasi :
drainage purulent, demam, nyeri meningkat ® deep wound infection, pelvic abcess
Suprapubic
prostatectomy
ü
Perlu Continuous Bladder
Irigation via suprapubic ® klien
diinstruksikan tetap tidur sampai Continuous Bladder Irigation dihentikan
ü
Kateter uretra diangkat hari 3
– 4 post op
ü Setelah kateter diangkat, kateter supra pubic di clamp dan klien
disuruh miksi dan dicek residual urine, jika residual urine ± 75 ml, kateter
diangkat
EVALUASI
Kreteria yang diharapkan terhadap diagnosis
yang berhubungan dengan obstruksi urinari adalah :
1.
Mengatasi obstruksi urine tanpa
infeksi atau komplikasi yang permanen
2.
Tidak mengalami tekanan atau
nyeri berkepanjangan
3.
Mengungkapkan penurunan atau
tak adanya kecemasan tentang retensio urine.
4.
Menunjukan tingkat fungsi sexual kembali
sebagaimana sebelumnya.
DAFTAR
PUSTAKA
Carpenito, Linda Jual. (1995). Rencana Asuhan &
Dokumentasi Keperawatan (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Doenges, et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Hardjowidjoto S.
(1999).Benigna
Prostat Hiperplasia. Airlangga University Press. Surabaya
Long, Barbara C.
(1996). Perawatan
Medikal Bedah.
Volume I. (terjemahan).Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran.
Bandung.
Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
II. FKUI. Jakarta.
TINJAUAN KASUS
I.
PENGKAJIAN
Waktu :
2 April 2002
Tempat :
Ruang Bedah D Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
1.
IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn.
Ramlan Siswandi
Umur : 66
Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SR
Alamat : Tambak
Segaran Wetan Gang Buntu No. 32 Surabaya.
Tanggal MRS : 1 April 2002 jam
10.30 WIB.
Cara Masuk : Lewat
Poliklinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Diagnosa Medis : Benigne Prostat
Hyperplasia Grade II
Alasan Dirawat : Akan dioperasi/tidak
dapat buang air kecil
Keluhan Utama : Sulit buang air kecil
Upaya yang telah
dilakukan : Tanggal 18 Maret Dibawa ke
IRD Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya
Terapi/operasi yang
pernah dilakukan : Dipasang Dower Kateter
2.
RIWAYAT KEPERAWATAN
(NURSING HISTORY)
1)
Riwayat Penyakit
Sekarang
Karena tidak
dapat buang air kecil kemudian dipasang Dower Catheter Tanggal 18 Maret 2002
(dua minggu sebelum MRS) sampai sekarang menunggu rencana operasi tanggal 8
April 2002.
2)
Riwayat Penyakit Dahulu
Dahulu pernah menderita
asthma bronchiale, serangan terakhir + 1 tahun yang lalu. Sejak +
1 tahun yang lalu keluar benjolan di lipatan paha kanan dan kiri. Sebelah kanan
lebih besar, terutama bila mengejan, tetapi masih bisa keluar-masuk. Tanggal 18
Maret 2002 (dua minggu sebelum MRS) Klien datang ke IRD dengan keluhan tidak
bisa buang air kecil, kemudian di sana dipasang Dower Catheter sampai sekarang.
3)
Riwayat Kesehatan
Keluarga
Klien mengatakan
bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya
sekarang ini
4)
Keadaan Kesehatan
Lingkungan
Klien mengatakan
bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih
5)
Riwayat Kesehatan
Lainnya
Alat bantu yang
dipakai ® Lensa kontak
3.
OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN FISIK
1)
Keadaan Umum baik
2)
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,8 0C
Nadi : 120 X/menit. Kuat dan
teratur
Tekanan darah : 140/80 mmHg.
Respirasi : 20 x/menit
3)
Body Systems
(1)
Pernafasan (B 1 :
Breathing)
Frekuensi 20
x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat
Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, hasil thorax foto KP dengan curiga
multipel bulla paru kanan serta efusi pleura kanan/minimal
(2)
Cardiovascular (B 2 :
Bleeding)
Nadi 120 X/menit
kuat dan teratur, tekanan darah 140/80 mmHg, Suhu 36,8 0C, perfusi
hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada
Hasil ECG : RBBB
® tapi tidak perlu terapi
(3)
Persyarafan (B 3 :
Brain)
Tingkat
kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal :
Orientasi baik (5)
Motorik :
Menurut perintah (6)
Compos Mentis :
Pasien sadar baik
(4)
Perkemihan-Eliminasi Uri
(B.4 : Bladder)
Terpasang polly
kateter, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning pekat, kateter tidak
terawat, Kateter belum diganti sejak 14 hari yang lalu,
Genital Hygiene
cukup bersih.
Hasil BOF :Tak
tampak batu radiopague sepanjang tractus urinarius
(5)
Perkemihan-Eliminasi
Alvi (B 5 : Bowel)
Peristaltik
normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air
besar 1 X/hari
(6)
Tulang-Otot-Integumen (B
6 : Bone)
Tidak terdapat
kontraktur maupun dikubitus
Hasil BOF :
Spondilitis lumbalis dan skoliosis ringan vertebra lumbalis.
Pola
aktivitas sehari-hari
(1)
Pola Persepsi Dan Tata
Laksana Hidup Sehatan
Klien jarang
menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan, kecuali bila sangat terpaksa Klien
terbiasa meminum jamu-jamuan dan obat-obat tradisional.
(2)
Pola Nutrisi dan
Metabolisme
Klien dirumah
biasa makan 3 X/hari dengan lauk yang cukup.Klien tidak alergi makanan
tertentu. Saat ini klien selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan dan
minum air putih sekitar 2 – 3 liter perhari.
(3)
Pola Eliminasi
Klien buang air
besar 1 X/hari.
Klien buang air
kecil saat ini dengan menggunakan polly kateter, Jumlah urine 1200 cc/24 jam,
warna urine kuning pekat.
(4)
Pola Aktivitas dan
latihan
Klien biasanya
bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit
sambil menunggu rencana operasi.
(5)
Pola tidur.dan Istirahat
Klien kurang
tidur baik pada waktu siang maupun malam hari. Klien tampak terganggu dengan
kondisi ruang perawatan yang ramai.
(6)
Pola Kognitif dan
Persepual
Klien mampu
melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.
(7)
Pola Persepsi Dan Konsep
Diri
Klien mengalami
cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan
diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
(8)
Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan
keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa
sangat baik dan akrab.
(9)
Pola Reproduksi Seksual
Selama terpasang
Dower Cateter Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.
(10) Pola Penanggulangan Stress
Klien merasa
sedikit stress menghadapi tindakan operasi. karena kurangnya pengetahuan
tentang Type pembedahan dan Jenis anesthesi.
(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Terpasangnya
kateter memerlukan adaptasi klien dalam menjalankan ibadahnya.
(12) Personal Higiene
Kebiasaan di
rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.
(13) Ketergantungan
Klien tidak
perokok, tidak minum-minuman yang mengandung alkohol.
Aspek
Psikologis
Klien terkesan
takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan
operasi.
Aspek
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan
keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa
sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus dengan dunia luar, kehilangan
pencari nafkah (bagi keluarganya), biaya mahal.
Aspek
Spiritual
Klien dan
keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap
saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah sholat 5 waktu sehari dan aktif
mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh masjid di sekitar rumah
tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.
Saat ini klien
merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya
4.
DIAGNOSTIC
TEST
Laboratoriun
Hb :
15,3 mg/dl (>13,4 mg/dl)
Leukosit :
12.000
BSN :
98 mg/dl (< 140 mg/dl)
2 jam pp :
200
BUN :
21 mg/dl (10 – 20)
Serum Creatinin :
0,7 mg/dl (0,6 – 1,3)
Kalium :
4 mmol/l (3,5 – 5,2 mmol/l)
Natrium :
140 mmol/l (135 – 146 mmol/l)
Albumin :
3,4 gr/dl (3,2 – 3,5
gr/dl)
SGOT :
21 U/L
SGPT :
12 U/L
Bilirubin Direk :
0,14
Bilirubin Total :
0,32
5.
ANALISA DAN SINTESA DATA
dATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
S : Klien mengatakan sedikit stress
menghadapi tindakan operasi
Klien mengatakan kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam
hari.
Klien tampak terganggu tegang dan gelisah dengan kondisi ruang
perawatan yang ramai
O : Tensi 140/80 mmHg
Nadi = 120 X/mt.
|
rencana pembedahan dan kehilangan status
kesehatan.
|
Kecemasan
|
S : Pasien menyatakan belum memahami
tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.
O : Pasien bertanya-tanya tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
|
kurangnya informasi yang akurat pada
klien
|
Kurangnya pengetahuan tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
|
S : Klien mengatakan sudah dua minggu
dipasang Dower Kateter
O : Terdapat Kateter yang tersambung
dengan urinebag.
|
pemasangan Dower Cateter yang lama.
|
Resiko tinggi terhadap Infeksi Saluran
Kencing.
|
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan
Prioritas
1.
Kecemasan berhubungan dengan
rencana pembedahan dan kehilangan status kesehatan ditandai dengan
S : Klien
mengatakan sedikit stress menghadapi tindakan operasi
Klien mengatakan
kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari.
Klien tampak
terganggu tegang dan gelisah dengan kondisi ruang perawatan yang ramai
O : Tensi 140/80
mmHg
Nadi = 120 X/mt.
2.
Kurangnya pengetahuan tentang
sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang akurat pada klien ditandai dengan
S : Pasien menyatakan belum memahami
tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.
O : Pasien bertanya-tanya tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
3.
Resiko tinggi terhadap Infeksi
Saluran Kencing.berhubungan dengan pemasangan Dower Cateter yang lama ditandai
dengan :
S : Klien
mengatakan sudah dua minggu dipasang Dower Kateter.
O : Terdapat
Kateter yang tersambung dengan urinebag.
III. PERENCANAAN TINDAKAN PERAWATAN
Tgl.
|
Diagnosa
Keperawatan/Data Penunjang
|
TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
rasional
|
NAMA PERAWAT
/ MAHASISWA
|
2 April 2002
|
Kecemasan berhubungan dengan rencana
pembedahan dan kehilangan status kesehatan.
Data Penunjang :
-
Klien mengatakan sedikit
stress menghadapi tindakan operasi. Klien mengatakan kurang tidur baik pada
waktu siang maupun malam hari. Klien tampak terganggu tegang dan gelisah
dengan kondisi ruang perawatan yang ramai
-
Tensi 140/80 mmHg
-
Nadi = 120 X/mt
|
Tujuan :
Rasa cemas dapat diatasi/berkurang.
Kriteria :
-
Pasien dapat menyatakan
kecemasan yang dirasakan.
-
Pasien dapat beristirahat
dengan tenang.
-
Tensi dan Nadi dalam batas
normal.
-
Ekspresi wajah ceria/rileks.
|
-
Berikan dorongan terhadap
tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul.
-
Berikan privacy dan
lingkungan yang nyaman.
-
Batasi staf perawat/petugas
kesehatan yang menangani pasien.
-
Observasi bahasa non verbal
dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan.
-
Temani pasien bila
gejala-gejala kecemasan timbul.
-
Berikan kesempatan bagi
pasien untuk mengekspresikan perasaannya .
-
Hindari konfrontasi dengan
pasien.
-
Berikan informasi tentang
program pengobatan dan hal-hal lain yang mencemaskan pasien.
-
Lakukan intervensi
keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik.
-
Anjurkan pasien istirahat
sesuai dengan yang diprogramkan.
-
Berikan dorongan pada pasien
bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan harga dirinya sesuai
dengan kondisi penyakit.
-
Hargai setiap pendapat dan
keputusan pasien.
|
-
Untuk mengurangi rasa cemas
-
privacy dan lingkungan yang
nyaman dapat mengurangi rasa cemas.
-
Untuk dapat lebih memberikan
ketenangan.
-
Untuk mendeteksi dini
terhadap masalah
-
Untuk mengurangi rasa cemas
-
Kemampuan pemecahan masalah
pasien meningkat bila lingkungan nyaman dan mendukung diberikan.
-
Untuk mengurangi ketegangan
pasien
-
Informasi yang diberikan
dapat membantu mengurangi kecemasan/ansietas
-
Untuk menghindari kemungkinan
yang tidak diinginkan
-
Untuk mengurangi ketegangan
dan kecemasan pasien
-
Untuk mengurangi
ketergantungan pasien
-
Untuk meningkatkan harga diri
pasien.
|
S u
b h a n
|
3 April 2002
|
Kurangnya pengetahuan tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang akurat pada klien.
Data Penunjang :
-
Pasien menyatakan belum
memahami tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan
yang diprogramkan.
-
Pasien bertanya-tanya tentang
sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
|
Tujuan :
Pengetahuan pasien tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan
meningkat
Kriteria
-
Pasien dapat menjelaskan
kembali tentang sifat penyakit, tujuan tindakan yang diprogramkan dan
pemeriksaan diagnostik.
-
Pasien tidak bertanya lagi
tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.
|
-
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan
tindakan yang diprogramkan.
-
Berikan penjelasan tentang
sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
-
Berikan kesempatan pasien dan
keluarga untuk mengekspresikan perasaannya dan mengajukan pertanyaan terhadap
hal-hal yang belum dipahami.
-
Diskusikan pentingnya banyak
minum air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi.
-
Batasi aktifitas fisik yang
berat.
|
-
Pengetahuan membantu
mengembangkan kepatuhan pasien dan keluarga terhadap rencana terapeutik
-
Untuk menambah pengetahuan
pasien
-
Meningkatkan kemampuan pasien
untuk memecahkan masalah
-
Untuk menambah pengetahuan
pasien bahwa cairan dapat membantu pembersihan ginjal
-
Untuk mencegah kekambuhan
Hernia yang juga dideritanya
|
S u
b h a n
|
4 April 2002
|
Resiko tinggi terhadap Infeksi Saluran
Kencing berhubungan dengan pemasangan Dower Cateter yang lama
|
Tujuan :
Infeksi dapat dicecah
Kriteria hasil :
-
Mencapai waktu operasi tidak
mengalami tanda infeksi.
|
-
Pertahankan sistem kateter
steril, Berikan betadine pada kateter dan ujung uretra kemudian tutup dengan
kasa
-
Observasi tanda dan gejala
Infeksi Saluran Kencing
-
Kolaborasi dengan dokter
untuk penggantian Dower Kateter atau pemberian obat Antibiotika
|
-
Mencegah masuknya bakteri dan
infeksi/sepsis lanjutan
-
Mendeteksi infeksi sejak dini
-
Untuk mengurangi kemungkinan
reseko Infeksi Saluran Kencing.
|
S u
b h a n
|
IV. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl.
|
Jam
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
NAMA PERAWAT / MAHASISWA
|
2 April 2002
|
18.00 WIB
|
-
Memberikan dorongan terhadap
tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul.
-
Memberikan privacy dan
lingkungan yang nyaman.
-
Membatasi staf
perawat/petugas kesehatan yang menangani pasien.
-
Mengobservasi bahasa non
verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan.
-
Menemani pasien bila
gejala-gejala kecemasan timbul.
-
Memberikan kesempatan bagi
pasien untuk mengekspresikan perasaannya .
-
Menghindari konfrontasi
dengan pasien.
-
Memberikan informasi tentang
program pengobatan dan hal-hal lain yang mencemaskan pasien.
-
Melakukan intervensi
keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik.
-
Menganjurkan pasien istirahat
sesuai dengan yang diprogramkan.
-
Memberikan dorongan pada
pasien bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan harga dirinya
sesuai dengan kondisi penyakit.
-
Menghargai setiap pendapat
dan keputusan pasien.
|
S u
b h a n
|
3 April 2002
|
10.00 WIB
|
-
Mengkaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan
tindakan yang diprogramkan.
-
Memberikan penjelasan tentang
sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
-
Memberikan kesempatan pasien
dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya dan mengajukan pertanyaan
terhadap hal-hal yang belum dipahami.
-
Mendiskusikan pentingnya
banyak minum air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi.
-
Membatasi aktifitas fisik
yang berat.
|
S u
b h a n
|
4 April 2002
|
10.00 WIB
|
-
Mempertahankan sistem kateter
steril, memberikan betadine pada kateter dan ujung uretra kemudian tutup
dengan kasa
-
Mengobservasi tanda dan
gejala Infeksi Saluran Kencing
-
Mengkolaborasi dengan dokter
untuk penggantian Dower Kateter atau pemberian obat Antibiotika
|
S u
b h a n
|
V. EVALUASI
Tgl.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Evaluasi
|
NAMA PERAWAT / MAHASISWA
|
2 April 2002
|
Kecemasan berhubungan dengan rencana
pembedahan dan kehilangan status kesehatan.
|
Rasa cemas dapat diatasi/berkurang.
Kriteria :
-
Pasien dapat menyatakan
kecemasan yang dirasakan.
-
Pasien dapat beristirahat
dengan tenang.
-
Tensi dan Nadi dalam batas
normal.
-
Ekspresi wajah ceria/rileks.
|
S u
b h a n
|
3 April 2002
|
Kurangnya pengetahuan tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang akurat pada klien.
|
Pengetahuan pasien tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.meningkat
Kriteria
-
Pasien dapat menjelaskan
kembali tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan
yang diprogramkan.
-
Pasien tidak bertanya lagi
tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.
|
S u
b h a n
|
4 April 2002
|
Resiko tinggi terhadap Infeksi Saluran
Kencing berhubungan dengan pemasangan Dower Cateter yang lama
|
Infeksi dapat dicecah
Kriteria hasil :
-
Mencapai waktu operasi tidak
mengalami tanda infeksi.
|
S u
b h a n
|
Komentar
Posting Komentar