ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CVA INFARK DI ICU GBPT RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
CVA INFARK
DI ICU GBPT
RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA
OLEH :
SUBHAN
NIM.010030170 B
PROGRAM STUDU S 1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN AIRLANGGA
2002
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktek
klinik dengan judul Asuhan Keperawatan
Pada CVA INFARK di Ruang ICU RSUD
Dr.Sutomo Surabaya tanggal 11 s/d 15 Nopember
2002 telah di syahkan dan disetujui sebagai laporan kasus pada mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Surabaya, Nopember 2002
Mahasiswa,
SUBHAN
NIM
010030170 B
|
Pembimbing Akademik
NS. Yulis DS, Skp.
NIP.
|
Pembimbing Klinik
Hana Trisnawati,S.KM
NIP.140 070 433
|
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
CVA / STROKE INFARK
I.PENDAHULUAN.
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh
masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding
CVA.Kelainan ini terjadi pada organ
otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan
kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi.
Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki
daripada wanita (selisih 19 % lebih
tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun.
II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.
Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan
oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan
darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1.Faktor resiko
yang dapat diobati / dicegah :
§ Perokok.
§ Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
§ Tekanan darah tinggi.
§ Peningkatan jumlah sel darah merah (
Policitemia).
§ Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2.Faktor resiko
yang tak dapat di rubah :
§ Usia di atas 65.
§ Peningkatan tekanan karotis ( indikasi
terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).
§ DM.
§ Keturunan ( Keluarga ada stroke).
§ Pernah terserang stroke.
§ Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
§ Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :
1. Trombosis
pembuluh darah ( trombosis serebri ).
2. Emboli a.l
dari jantung (emboli serebri ).
3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis
temporalis.
KLASIFIKASI :
Secara klinis stroke
di bagi menjadi :
1.
Serangan
Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).
2.
Stroke
Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
3.
Stroke
Hemoragik.
4.
Gangguan
Pembuluh Darah Otak Lain.
Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.
III.PATOFISIOLOGI.
Faktor penyebab :
Kualitas pembuluh darah tidak baik
Trombosis pembuluh
darah ( trombosis serebri ).
Emboli a.l dari
jantung (emboli serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
 |
Penurunan Blood Flow ke otak
|
Ischemia dan hipoksia jaringan otak 
Infark otak |
EDEMA JARINGAN OTAK
|
||||||
 |
||||||
|
||||||
Kematian sell otak
Kerusakan sistem motorik dan sensorik
( DEFICIT
NEUROLOGIS )
§
Kelumpuhan /
hemiplegi
Kelumpuhan /
hemiplegi
§
Kelemahan
/ paralyse
§
Penurunan kesadaran dan Dysphagia
Penurunan kesadaran dan Dysphagia
(Sumber : Susan
C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY,
1998, hal.350 dan 363).
IV.TANDA DAN GEJALA.
1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai
tanda dan gejala :
§ Perubahan tingkat kesadaran : penurunan
orientasi dan respons terhadap stimulus.
§ Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas :
kelemahan sampai paralysis.
§ Perubahan ukuran pupil : bilateral atau
unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.
§ Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan
nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.
§ Keluhan kepala pusing.
§ Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan
).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
V.PENATALAKSANAAN MEDIK.
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.
§ Hitung darah lengkap.
§ Kimia klinik.
§ Masa protombin.
§ Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.
§ SCAN KEPALA
§ Angiografi serebral.
§ EEG.
§ Pungsi lumbal.
§ MRI.
§ X ray tengkorak
B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan
infus.
b.Mencegah peningkatan TIK.
§ Antihipertensi.
§ Deuritika.
§ Vasodilator perifer.
§ Antikoagulan.
§ Diazepam bila kejang.
§ Anti tukak misal cimetidine.
§ Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada
manfaatnya karena klien akan mudah
terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
§ Manitol : mengurangi edema otak.
2.Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu
dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap
akan membahayakan kehidupan klien.
3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :
§ Terapi wicara.
§ Terapi fisik.
§ Stoking anti embolisme.
VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.
§ Aspirasi.
§ Paralitic illeus.
§ Atrial fibrilasi.
§ Diabetus insipidus.
§ Peningkatan TIK.
§ Hidrochepalus.
PENCEGAHAN :
§ Kontrol teratur tekanan darah.
§ Menghentikanmerokok.
§ Menurunkan konsumsi kholesterol dan
kontrol cholesterol rutin.
§ Mempertahankan kadar gula normal.
§ Mencegah minum alkohol.
§ Latihan fisik teratur.
§ Cegah obesitas.
§ Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi
resiko stroke.
VI.ASUHAN KEPERAWATAN.
A.PENGKAJIAN
BIODATA
Pengkajian biodata di
fokuskan pada :
Umur : karena usia di
atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin
: laki-laki lebih tinggi 30% di banding
wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang
ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai
kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
UPAYA YANG TELAH
DILAKUKAN.
Jenis CVA Bleeding
memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah
Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.
Perlu di kaji adanya
riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal
ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Kronologis peristiwa
CVA Bleeding sering setelah melakukan
aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan
neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.
Perlu di kaji mungkin
ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah
mengalami kelumpuhan sampai terjadinya
koma maka perlu klien membutuhkan
bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :
§ mandi
§ makan/minum
§ bab / bak
§ berpakaian
dan berhias
§ aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.
BI ( Bright / pernafasan).
Perlu di kaji adanya
:
§ Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum
dan kehilangan refleks batuk.
§ Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
§ Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda
stridor.
§ Catat jumlah dan rama nafas
B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya :
tanda-tanda peningkatan TIK yaitu
peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan
jumlah nadi.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan
sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil
unilateral, Observasi tingkat kesadaran .
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda
inkontinensia urin.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Tanda-tanda
inkontinensia alvi.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya
kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring
lama.Kekuatan otot.
SOSIAL INTERAKSI.
Biasanya di jumpai
tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien
dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.
1. Resiko peningkatan TIK berhubungan
dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak .
2. Intoleransi aktifitas (ADL ) berhubungan
dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan dan kelumpuhan.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan dan kelumpuhan.
5. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan terapi.Kurang
pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah
interpretasi.
6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan
dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.
7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh
) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit
neurologis.
9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan penurunan mobilitas, parise dan paralise.
11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.
12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang
berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.
13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia
ortostatik sekunder kehilangan
kesadaran.
C.INTERVENSI
KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan
dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN
ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP
HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan
tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak
terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
§ Peningkatan
tekanan darah.
§ Nadi
melebar.
§ Pernafasan
cheyne stokes
§ Muntah
projectile.
§ Sakit
kepala hebat.
Pencegahan
TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.
|
NO
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
|
Pantau
tanda dan gejala peningkatan TIK
§ tekanan darah
§ nadi
§ GCS
§ Respirasi
§ Keluhan sakit kepala hebat
§ Muntah projectile
§ Pupil unilateral
|
Deteksi
dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
|
|
2.
|
Tinggikan
kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari
mengubah posisi dengan cepat.
|
Meninggikan
kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
|
|
3.
|
Hindari
hal-hal berikut :
Masase
karotid
Fleksi
leher atau rotasi > 45 derajat.
Rangsangan
anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi
ekstrem panggul dan lutut.
|
Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan
mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara
tiba-tiba.
Fleksi
atau rotasi ekstrem leher mengganggu
cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial.
Aktifitas
ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan
kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.
|
|
4.
|
Konsul
dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.
|
Mencegah
konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.
|
|
5.
|
Pertahankan
lingkungan tenang, sunyi dan
pencahayaan redup.
|
Meningkatkan
istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.
|
|
6.
|
Berikan
obat-obatan sesuai dengan pesanan:
§ Anti hipertensi.
§ Anti koagulan.
§ Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.
§ Pelunak feces.
§ Anti tukak.
§ Roborantia.
§ Analgetika.
§ Vasodilator perifer.
|
§ Menurunkan tekanan darah.
§ Mencegah terjadinya trombus.
§ Mencegah defisit cairan.
§ Mencegah obstipasi.
§ Mencegah stres ulcer.
§ Meningkatkan daya tahan tubuh.
§ Mengurangi nyeri.
§ Memperbaiki sirkulasi darah otak.
|
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK
BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1.
Tidak terjadi kontraktur
sendi
Bertambahnya kekuatan otot
2.
Klien menunjukkan
tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Ubah
posisi klien tiap 2 jam
2.
Ajarkan
klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3.
Lakukan
gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4.
Berikan
papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5.
Tinggikan
kepala dan tangan
6.
Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
§
Menurunkan
resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
§
Gerakan
aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
§
Otot
volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan
|
3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
: PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan
:
Meningkatnya
persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
§ Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran
dan fungsi persepsi
§ Klien mengakui perubahan dalam kemampuan
untuk meraba dan merasa
§ Klien dapat menunjukkan perilaku untuk
mengkompensasi terhadap perubahan sensori
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan
kondisi patologis klien
2.
Kaji
kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi
bagian tubuh/otot, rasa persendian
3.
Berikan stimulasi
terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh,
meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4.
Lindungi
klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya.
Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu
air dengan tangan yang normal
5.
Anjurkan
klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi
bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang
terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang
membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk
merawata sisi yang sakit.
6.
Hilangkan
kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
7.
Lakukan
validasi terhadap persepsi klien
|
1.
Untuk
mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana
tindakan
2.
Penurunan
kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap
keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi,
meningkatkan resiko terjadinya trauma.
3.
Melatih
kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri.
Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah
yang terpengaruh.
4.
Meningkatkan
keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
5.
Penggunaan
stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang
sakit.
6.
Menurunkan
ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan
sensori berlebih.
7.
Membantu
klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi
stimulus.
|
4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI
BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI
DAN KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
§ Klien dapat melakukan aktivitas perawatan
diri sesuai dengan kemampuan klien
§ Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan
kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2.
Beri
motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh
3.
Hindari
melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4.
Berikan
umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
5.
Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi/okupasi
|
1.
Membantu
dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2.
Meningkatkan
harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3.
Klien
mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan
yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
4.
Meningkatkan
perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha
secara kontinyu
5.
Memberikan
bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
|
5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER
KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Tidak
terjadi gangguan nutrisi
Kriteria
hasil
§ Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
§ Hb dan albumin dalam batas normal
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Tentukan
kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2.
Letakkan
posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3.
Stimulasi
bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4.
Letakkan
makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5.
Berikan
makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6.
Mulailah
untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat
menelan air
7.
Anjurkan
klien menggunakan sedotan meminum cairan
8.
Anjurkan
klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
9.
Kolaborasi
dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
|
1.
Untuk
menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2.
Untuk
klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3.
Membantu
dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4.
Memberikan
stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan masukan
5.
Klien
dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan
dari luar
6.
Makan
lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan
terjadinya aspirasi
7.
Menguatkan
otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
8.
Dapat
meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9.
Mungkin
diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
|
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses
keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan
melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini
diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan
tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
PUSTAKA.
1.
Marylin
Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN , EGC, 1999.
2.
Lynda
Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN, EGC,1999.
3.
Anna
Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, ,
EGC, 1997.
4.
Susan
C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL
NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998
5.
Harsono,ED,
NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA
UNIVERSITY PRESS, 1996.
6.
2000,
Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan
ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan :
Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria
hasil :
Ü Mencari posisi yang nyaman yang
memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Ü Mendemontrasikan batuk efektif.
Ü Menyatakan strategi untuk
menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa
terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
|
R/ Pengetahuan yang diharapkan
akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
|
|
2.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
|
R/ Batuk yang tidak terkontrol
adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
|
|
3.
Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
|
R/ Memungkinkan ekspansi
paru lebih luas.
|
|
4.
Lakukan pernapasan diafragma.
|
R/ Pernapasan diafragma
menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
|
|
5.
Tahan napas selama 3 - 5
detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin
melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan
dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
|
R/ Meningkatkan volume udara
dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
|
|
6.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
|
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk klien.
|
|
7.
Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi :
mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai
1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
|
R/ Sekresi kental sulit untuk
diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada
atelektasis.
|
|
8.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
|
R/ Hiegene mulut yang baik
meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
|
|
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter,
radiologi dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural
drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
|
R/ Expextorant untuk
memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.
|
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI S 1
ILMU KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA
MEDIKAL-BEDAH)
Nama Mahasiswa : Subhan
NIM :
010030170 B
Ruangan :
ICU GBPT
Pengkajian diambil tanggal : 12 Nopember
2002
No Reg : :
10214370
Pukul :
09.00 wib.
IIDENTITAS PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Sidoarjo
Alamat dirawat : ICU GBPT
Keluhan utama
sebelumnya / saat ini :
Penurunan kesadaran.
Upaya yang telah
dilakukan :
Di bawa ke RSUD
dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.
Terapi operasi yang
pernah dilakukan : belum pernah.
II.RIWAYAT
KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1 Riwayat Penyakit
Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama
60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2 Riwayat Penyakit
Sekarang :
Mulai tanggal 29/10 2002
kesadaran menurun sejak tadi
malam di Rumah Sakit Delta Surya mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD
Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal
28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu halaman
dan terjadinya mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa
tebal.
2.5 Riwayat kesehatan
lainnya :
Pasien Ibu
(Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN KEBUTUHAN
DASAR.
|
AKTIVITAS
|
SKOR
|
||||
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
Mandi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Berpakaian /
berdandan
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Eliminasi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Mobilisasi di
tempat tidur
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Pindah
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Ambulasi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Naik tangga
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Belanja
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Memasak
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Merapikan rumah
|
|
|
|
|
Ö
|
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S : 37 ‘C
N : 88 x /m
TD : 125/52
R : 26
HR : teratur
Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI :
BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di
bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ),
bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER (
B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan
S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B
III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek patologis.
|
Jenis Reflek
Tungkai
|
Kanan
|
Kiri
|
|
1.
Babinski
2.
Chaddock
3.
Oppenheim
4.
Rossolimo
5.
Gardon
6.
Schaefer
7.
Mendel-Bechterene
8.
Starnsky
9.
Gonda
|
+
+
+
+
+
+
+
+
+
|
+
+ + + + + + - + |
3.4 PERKEMIHAN –
ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul
10.00 100 cc.
3.5 PENCERNAAN –
ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan
menurun.
3.6 TULANG – OTOT –
INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.
3.10 SOSIAL
INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan
klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering
menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai
dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak
ada.
3.11 SPIRITUAL ( tak
terkaji karena klien kesadaran menurun ).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat
ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk
melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam
menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan
:
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
PEMERIKSAAN
PENUNJANG.
|
Tgl
|
Jenis Pemeriksaan
|
Hasil
|
Harga Normal
|
Satuan
|
|
|
Laki
|
Perempuan
|
||||
|
8/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/-/89/11/-
85
166.000
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
|
8/11
|
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr O2
Na
K
Cl
GDA
|
7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192
|
7.35-7.45
35-45
80-100
135-148
3.5-4.5
98-107
|
|
MMOL/L
MMOL/L
%
|
|
6/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/89/11/-
45
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
TERAPI.
1. Pasang respirator SIM V
2. Fi O2 40 % PEEP
3. Head up
4. Fisioterapi dada
5. Nebulizer
6. Suqtion
7. Oral higiene 2 x/hari
8. Infus R D 5% 500cc / 24 jam.
9. Sonde entrasol 6 x 250 cc
10. Sonde susu 1 x 250 cc
11. Juice buah 1 x 250 cc
12. Injeksi :
Ø Nicholin 3 X 1 ampul
Ø Maxipim 3 X 1 gram
Ø cravit 1 x 500 mg IV
Ø fluimycil 3 X 15 cc
Ø sucralfat 3 X 15 cc
Ø dopamin drip 3
Ø observasi vital sign, kesadaran, produksi
urine.
ANALISA DATA
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|||
 S :-
O :
Ø
Sekresi
sputum tampak di bibir dan hidung
Ø
Refleks
batuk lemah
Ø
Pola
nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø
bunyi
nafas ronkhi
Ø
gambaran
foto torak paru tampak daerah fluid
level
Ø
Memakai
alat bantu nafas / ventilator MODE SIMV
Ø
Konsentrasi
O2 : 40 %
Ø
Blood gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Ø
Irama
nafas : teratur
Ø
Frekuensi
nafas : 26 X per menit
Ø
Terpasang
ETT.
Ø
|
Penurunan kesadaran
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sputum di jalan nafas
|
Bersihan jalan
nafas
|
|||
|
S :-
O :
Ø
Tampak
tidur terlentang lebih 1 minggu
Ø
Kesadaran
menurun
Ø
Terpasang
ventilator
|
Tirah baring lama
Penekanan daerah penonjolan tubuh
Suplai darah + O2 turun
Ischemia jaringan
Borok tirah baring
|
Resiko kerusakan
integritas kulit
|
|||
|
S :-
O :
Ø
Tidak
mampu makan per oral.
Ø
Kesadaran
menurun.
Ø
Terpasang
NG tube.
Ø
Reflek
menelan menurun.
Ø
BB
: 60 Kg
Ø
Albumin
: belum diperiksa.
Ø
HB
: 14 g/%
Ø
Turgor
Kulit
|
 Strees fisik sekunder thd penyakitPeningkatan metabolisme dan
katabolisme
Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral
Penurunan nutrisi tubuh
|
Resiko nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
|
|||
|
S :
O :
Ø
Sekresi
sputum tampak di bibir dan hidung
Ø
Refleks
batuk lemah
Ø
Pola
nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø
bunyi
nafas ronkhi
Ø
gambaran
foto torak paru tampak daerah fluid
level
Ø
Memakai
alat bantu nafas / ventilator
Ø
Kesadaran
menurun
Ø
Terpasang
ETT
|
Penurunan reflek batuk
 Akumulasi sekret
Pyrogen masuk sal.nafas
Infeksi jalan nafas (paru )
|
Resiko pneumonia
ortostatik
|
|||
|
S :-
O :
Ø
Kesadaran
menurun.
Ø
Kelumpuhan
tungkai dan tangan kanan.
|
 Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai
dan tangan kanan
Mobilisasi –
Terbentuk jaringan
fibrosis sendi
Kontraktur sendi
|
Resiko kontraktur sendi
|
|||
|
S :-
O :
Ø
Penurunan
reflek menelan dan batuk.
Ø
Ketidakmampuan
membersihkan mulut.
|
Penurunan reflek menelan dan batuk
Pyrogen masuk
Infeksi mulut dan sekitarnya
|
Resiko infeksi
mulut
|
|||
|
S :
O :
Ø
Kesadaran
menurun.
Ø
Kelumpuhan
tangan dan tungkai kanan.
|
Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan
tangan kanan
Kelemahan
ketergantungan
|
Gangguan pemenuhan
kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian,berdandan).
|
PRIORITAS MASALAH /
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan
dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran.
2. Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan
tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan penurunan reflek
menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.
3. Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik
berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama.
4. Resiko kontraktur berhubungan dengan
penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran.
5. Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan
dengan penurunan reflek batuk dan
ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran.
6. Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi,
eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran.
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN.
|
Tgl. & No.
|
Diagnosa Keperawatan dan Hasil yang
diharapkan.
|
Rencana Tindakan
Rasional
|
Nama Perawat / Maha-siswa
|
|
12/11
I
|
Inefektif
bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder
terhadap penurunan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Ü Bunyi nafas terdengar bersih.
Ü Ronchi tidak terdengar.
Ü Tracheal tube bebas sumbatan.
|
1.
Auskultasi
paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/
Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
2.
Lakukan
suqtion secara periodik setiap 3 jam
sekali.
3.
Lakukan
pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali.
4.
Lakukan
fisioterapi dada setiap 3 jam sekali.
R/mengurangi obstruksi karena sputum
5.
Berikan
oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4-5 X
pernafasan.
6.
Perhatikan
tehnik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisapan lendir.
7.
Masukkan
kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam keadaan tidak
menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10 menit.
8.
Atur
tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg.
9.
Lakukan
oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya.
10. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai
suara nafas bersih.
11. Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat (
35 – 37,8’C)
12. Mempertahankan hidrasi yang adekuat;
meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan
dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
13. Dorong atau berikan perawatan mulut yang
baik setelah suqtion.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan
rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural
drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan
mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan
parunya.
|
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
DAN CATATAN PERKEMBANGAN.
|
DX no :
Hari/Tgl
Pukul
|
Tindakan keperawatan
|
Catatan Perkembangan dan Evaluasi.
|
|
12/11
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
|
Memberikan terapi
nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi dada
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P :
21 x/mnt
T :
150/90 mmHg
Melakukan oral hygiene
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P :
20 x/mnt
T :
150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret
(+)
Melakukan fisioterapi nafas
Memberikan injeksi :
Ø
Nicholin
1 ampul
Ø
Maxipim 1 gram
Ø
cravit
500 mg IV
Ø
fluimycil
15 cc
Ø
sucralfat
15 cc
Ø
dopamin
drip 1 ampul
Memberikan sonde susu entrasol 250 cc
Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P :
20 x/mnt
T :
150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P :
21 x/mnt
T :
150/90 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret
(+)
Melakukan fisioterapi nafas
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P :
21 x/mnt
T :
150/90 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P :
20 x/mnt
T :
150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret
(+)
Melakukan fisioterapi dada
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P :
20 x/mnt
T :
150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 102 x/mnt
P :
24 x/mnt
T :
150/70 mmHg
|
S : -
O :
Ø
Ronkhi
–
Ø
Sputum
tak tampak pada mulut dan hidung
Ø
Sesak-
A : masalah
teratasi
P : dipertahankan
|
|
13/11
08.00
|
Memberikan terapi nafas
:
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi dada
|
S : -
O :
Ø
Ronkhi
–
Ø
Sputum
tak tampak pada mulut dan hidung
Ø
Sesak-
A : masalah
teratasi
P : dipertahankan
|
Komentar
Posting Komentar